妇产科病历书写-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇产科病历书写,概 念,什么叫病案？,系病历及医疗护理文件,（包括各种辅助检查）,的总称,什么叫病历？,系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理,而成的病人资料,病历包括哪些？,入院记录、入院病历、病程记录、手术记录,转科记录、出院记录和门诊记录等,病历书写的重要性,是,诊治疾病的重要论据,是临床医师必须掌握的基本功,是病人的健康档案,是临床教学、科研的宝贵资料,是衡量医院医护质量的客观指标,是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据,病历书写的基本要求,具备三性,真实性：,如实反映，忌暗示及想当然,系统性：,主要症状必须正规收集，注意阴性体征,完整性：,各资料按序收集,按时按质完成,新 入 伤 病 员：,24h,内完成“入院记录”尽可,能在次日晨主治查房前完成,急 诊、危 重 抢 救：,2h,内及时完成“首次病程记,录”，,24h,内完成“入院记录”,大 批 伤 病 员：,由科主任酌情规定完成时间,统一规格,入院病历、入院记录,文笔精炼 术语准确,字迹整洁 标点正确,简 化 字,国家规定,外 文 缩写,世界惯例,红笔审阅并签名,（住院医师、主治、高职）,48h,内修改完成,每页修改,5,处或一处修改过多,重写,注 意 点,入 院 记 录,住院医师、进修医师,入 院 病 历,实习医师、无处方权医师,入院病历入院记录,入院,24h,后死亡：,完成入院记录,死亡讨论等,入院,24h,内死亡：,可不写入院记录,各类症状、体征：,明确发生日期,（时刻）、,地点,他科疾病未愈：,现病史另段述,表 格 病 历：,逐项填写，不留空格,兰 黑,墨,水,禁 忌：,涂改、伪造、撕毁、挖补、,剪贴,红 墨 水：,过敏药物、检查阳性结果,禁 忌：,含糊笼统、主观臆断,入 院 病 历,系统、完整的病历,强 调,主 诉：,不宜用诊断或检验结果代替症状,特殊,查体发现,现病史：,时间先后：,发生、发展、诊治,围绕重点：,流血、疼痛,系统询问：,发现伴同症状、免漏,阴性体征：,鉴别诊断,客观如实：,忌主观揣测、评论,分段叙述：,多种疾病,（较重要）,过去史：,疾病已痊愈,从简记载,疾病未痊愈,从实记明,较重要伤病,归现病史,内 容：,一般健康 局灶病史,传染病史 药物过敏,预防接种 系统查询,外伤手术,个人史：,出生地 过去职业,居住地 现在职业,旅游地 生活饮食,月经史 烟酒嗜好,婚姻史 毒物接触,生育史 精神创伤,家族史：,健康状况,（父母、兄弟、姐妹、子女）,类似疾病,遗传疾病,体格检查：,光线充分 体位舒适,防止受凉 手法轻巧,态度和蔼 系统全面,循序进行 重点突出,检验及其他检查：,入院前重要检验,入院后,24h,内主要检验,小 结,（,100 300,字）,简 明 扼 要,病 史 要 点,阳 性 结 果,阴 性 结 果,有 关 检 验,初步诊断：,主病在先，次病在后,本科在先、他科在后,先写病名，后记其它,最后诊断：,确 诊 日 期,主治医师审查签名,入 院 记 录,一般资料、主诉、现病史,入院病历同,既 往 史：,简单扼要,个人史、月经史、婚姻生育史,家 族 史：,可靠性,体格检查：,写成一段,专科检查：,另写一段,实验室及其他检查,诊断以及签名,诊疗计划：,根据初步诊断、订出检查项目、,完 成 日 期、治 疗 方 案,*,主治医师亲自审定、监督实施,病 程 记 录,首次病程记录规定：,入院,2h,内完成,摘要记述一般资料,姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、,入院时间、主诉、现病史、查体等,提出初步诊断,诊断依据,诊治计划,注 意：,诊断依据：,重点突出、简明扼要,诊断讨论：,疑难疾病,实习医师不得书写,一般病程记录规定：,时 间,危重,随时,普通,每天,慢性、病情稳定,每周不少,1,次,人 员,住院医师,实习医师：,住院医师红笔修改、签名,内 容：,主 诉,病情变化,体检及检验重要发现,诊治进行情况,病情分析,增新诊断,修改原诊断依据、处理,上级医师查房：列小标题,行政领导查房指示,家属及单位负责人提供事项,一切手术均应有术前讨论（或术前小结）,常规工作,B P,：,正 常,1,次,/,天,2,血,Rt,：,入 院,1,次,急 性 发 热,1,次,/1-3,天,慢 性 发 热,1,次,/,周,化 疗,2,次,/,周,术 后,2,次,/,周,尿,Rt,：,入 院,1,次,发热、肾损,2,次,/,周,粪,Rt,：,入 院,1,次,出 院 记 录,类似病历摘要,内 容：,入院情况 检查结果,入院治疗 病情程度,出院日期 出院诊断,出院医嘱 医师签名,产 科 病 历,书写要求,高危妊娠写入院记录,病 史,末次月经开始时期、预产期、孕次、产次,临产症状、开始时间及性状,早孕反应、胎动开始日期,孕早期：,病毒感染？服用药物？有害物质？,先兆流产、先兆早产、诊治经过,即往疾病,月经史、婚姻史：近亲结婚？,孕产史：详细情况,家庭遗传病史,体格检查,（,注意：,高血压、浮肿、身高、体态、心、肺、肝、甲状腺、乳房）,腹部：,腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心,骨盆：,外测量,肛诊：,坐骨棘间径,骶骨弧度,坐骨切迹,尾骨活动,先露位置,宫颈管消失度,宫颈口位置,宫口开大数,胎膜破否,检 验：,转抄孕期检验：,血型、,H6,、尿,pr,、,乙肝系列,入 院 诊 断：,妊娠周数（周数后加天数：如,39,+1,W,）,孕次、产次、胎方位、临产否,产科异常情况,其他科共存病,我国目前将下列情况列为,高危妊娠,孕妇年龄小于,18,岁或大于,35,岁,有异常妊娠病史者：,如自然流产、异位妊娠、早产、难产（包括剖宫产史）,新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、新生儿畸形及有先天,性或遗传性疾病等,孕期出血：,如先兆流产或先兆早产、前置胎盘、胎盘早剥,妊娠高血压综合征,妊娠合并内科疾病：,如心脏病、糖尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病、糖,尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病（包括贫血）、传,染性肝炎、病毒感染（风疹、水痘）等,妊娠期接触大量放射线、化学性毒物或服用对胎儿有影响的药物等,母儿血型不合,胎盘功能不全,过期妊娠,骨盆异常,软产道异常,盆腔肿瘤或曾有手术史,胎位异常,多胎妊娠,羊水过多,其 它,记录日期,2010,年,8,月,1,日 病史陈述者 患者本人,入 院 记 录,患者张,XX,，,女，,26,岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第,99,中学教师。因停经,38,+2,周，头痛，头晕,3,天，加重,4,小时，于,2010,年,8,月,1,日,11,：,20,急诊入院。,患者末次月经,2009,年,11,月,6,日，停经,50,天在我院验尿,HCG,阳性、,B,超诊断为早孕。停经,22,周来院产前检查，血压,110/70mmHg,，,尿蛋白阴性，停经,26,周后产前检查，发现血压高，最高达,140/90 mmHg,，,平时波动在,120-140/70-90mmHg,，,下肢浮肿,+,，经口服降压药（佩尔地平,40mg,，,3,次,/,日）血压可降至正常,下肢浮肿时消时现。,7,月,28,日晚起感头痛、头晕，无眼花，耳鸣，未服用任何药物，卧床休息后，稍有好转。今上午,7,时头痛、头晕加重，急诊查血压,160/110mmHg,，,下肢水肿（,+,），尿蛋白（,+,），即收入院。患者平素月经规律，停经,45,天时有恶心、呕吐等早孕反应，,停经,2,月反应自然消失，停经,4,月左右感有胎动。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，小便量少色深。睡眠尚可。,平素身体健康，,5,岁时患“麻诊”，,10,天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于西安，,7,岁上学，,2006,年大学毕业任教，曾到过北京、上海、武汉、成都等地，无血吸史疫水接触史。无烟酒嗜好。,月经史：,12 3-5,28-30,，经量中，色暗红，无血块，无头痛。,23,岁结婚，无流产、早产史。丈夫,28,岁，体健。,父,58,岁，体健。母,57,岁，有高血压史,5,年，最高达,180/120mmHg,。,一兄身体健康，否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。,体格检查,体温,36.5,，脉搏,86,次,/,分，呼吸,20,次,/,分，血压力,70/110 mmHg,，,身高,160cm,，,体重,70kg,。,发育正常，营养良好，神志清楚，查体合体，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软无抵抗，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界正常，心率,86,次,/,分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部软，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至大腿中部。生理反射存在，病理反射未引出。,产科情况：,宫高,33cm,，,腹围,105cm,，,下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规律，先露头，部分入盆，胎位,LOA,，,胎心率,140,次,/,分。估计胎儿体重,3500g,左右。,肛诊：,宫口未开，宫颈长度为,2cm,，,硬度中等，先露,-2,，宫颈,Bishop,评,3,分。骶骨中弧、尾骨不翘，坐骨棘,I,0,，,坐骨切迹容,3,横指。骨盆外测量,24cm,，,27cm,，,20cm,，,9cm,，,耻骨弓,90,0,。,检验：,血像无特殊。尿蛋白（,+,）。,B,超：,胎方位,LOA,，,双顶经,9.4cm,，,股骨长,7.5cm,，,胎心率,140,次,/,分，胎盘功能,级，羊水适量。,初步诊断,1,、妊娠,38,+2,周，,G,1,P,0,，,LOA,，,待产,2,、妊娠高血压综合征，重度,于,XX/,李,XX,2010,8,1 12,：,00,病 程 记 录,患者张,，女，,26,岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第,99,中学教师，因妊娠,38,2,周，血压高,12,周，头痛、头晕,3,天，加重,4,小时于,2010,8,1 11,：,20,急诊入院。入院查血压,170,110mmHg,下肢水肿（），胎位,LOA,，,胎心率,140,次分，有不规律宫缩，肛查先露,2,，宫颈长度约,2Cm,，,宫口未开。,Hb11g,，,血球压积,32.5%,，尿蛋白,(+),。初步诊断,:1.,妊娠,38,+2,周，,G1P0,，,LOA,，,待产；,2,妊娠高血压综合征,重度。,入院后处理：,1,、,先兆子痫常规护理，吸氧，左侧卧位，胎监；,2,、解痉：,25,硫酸镁,20ml,，,肌注，,25,硫酸镁，,40ml,5,葡萄糖液,500ml,，,静滴，,2g/h,；,3,、降压：佩尔地平,40mg,，,3,次日口服；,4,、眼科会诊，查眼底；,5,、急查肝、肾功、心电图；,6,、找家属谈话交待病情，讲明妊高征（先兆子痫），,随时可能发生子痫的可能；患妊高征，胎盘易老化，,功能不全，胎儿缺氧，随时可能出现胎心变化，对,胎儿有危险。目前积极控制病情发展，注意血压，,胎心等变化，有情况及时处理，择期终止妊娠。,于,李,