AIDS抗病毒治疗的依从性课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,HAART,过程中的依从性,HAART过程中的依从性,依从性的定义,用药依从性,(compliance),是指病人是否按医师所嘱用药。在临床医疗实践中，要治好疾病，不仅决定于医师的正确用药，还决定于病人是否合作，严格执行医嘱用药。事实上，据调查约有,30,70%,的病人没有按医嘱用药，甚至未用药，或中途停药。,依从性的定义用药依从性(compliance)是指病人是否按,影响依从性的原因,病人不依从医嘱的原因有：不信任医师、怕中毒、怕副作用、怕成瘾；有些是自觉病情好转，不愿再服药；用药时出现副作用，不能忍受；用药方式或途径不方便，嫌麻烦；太忙，忘记按时服药，因而时断时续，经济因素，嫌药物太贵，或认为药价太便宜治不了病，等等。当然，也有相反的现象，病人急于求成，滥用、多用药物。,影响依从性的原因 病人不依从医嘱的原因有：,我们都知道，探索有效的,HIV,治疗的道路是漫长而艰辛的。近些年我们在治疗上已经取得了显著性的进步，我们可以通过适当的联合用药而达到积极的治疗结果。现在我们可以提供包括不同种类药物的强有力的联合治疗，并可以显著的改善,HIV,感染者的生活状况。,我们都知道，探索有效的HIV治疗的道路,HAART,依从性所面临的问题,HIV,的治疗将是长期的,在相当长的一段时间内患者可以没有任何症状,而每一种抗病毒药都有相应的毒副作用,很多抗病毒药物受到食物和水的限制,如果依从性不好的话，将很快出现耐药,HAART依从性所面临的问题HIV的治疗将是长期的,依从性的重要意义,临床数据和现实的经验已经明确显示，病人的依从性是实现,病毒抑制，预防药物抵抗,的关键，为了达到成功的治疗结果，医生不能只是开具处方，还要促使病人按时服药,。,依从性的重要意义 临床数据和现实的经验已经明确显示，病人的依,依从性差的后果和影响因素,对,HAART,没有很好依从性的病人，很容易发生病毒学和免疫学的治疗失败，并且容易产生抗药性、变异，而这种变异将限制以后治疗方案的选择,依从性不佳是治疗失败最常见的原因之一，造成治疗依从性下降的原因有很多,复杂的治疗方案是依从性不佳的一个重要原因，包括服药量过多，服药次数过多，服药时间不便，饮食限制或其他原因。,其他重要的原因有病人忘记服药和不能耐受。,依从性差的后果和影响因素对HAART没有很好依从性的病人，很,如果按时服药,HAART,可显示高度有效性,病人：以前未接受过抗逆转录病毒治疗的病人，3或4种药物组成的组合，服药方式为,DOT,和,SAT,结论：,DOT,组较,SAT,组在所有的时间点均显示较高的病毒学反应,SAT,组中，4种药组成的方案显示最低反应率,(57%),含有,EFV,的方案组显示最好的病毒学反应率,结果显示简单的治疗方案可以促进依从性和治疗结果,直视下的服药方法,(DOT),与自我管理的服药方法,(SAT),Fischl M et al.8th CROI;2001,Chicago,IL.,DOT 400,SAT 400,达到检测不到,HIV RNA,的病人,%HIV RNA 95%,90%-95%,80%-90%,70%-80%,70%,Mean adherence rate,Patients Reaching Undetectable HIV RNA LOQ 400(%),P,=.00001,1,Paterson.,Ann Intern Med,2000;133:21.,Greatest danger zone for developing resistance,Data from the“IDV era”demonstratesthe impact of even minor variations in adherence,95%adherence is required for optimal virologic suppression,依从性与治疗成功的关系8164502560255075100,依从性与病毒学治疗失败的关系,MEMS=Medication Events Monitoring System,Paterson DL et al.,Ann Intern Med,2000;133:2130.,结果显示当依从 性,95%,时可以达到最佳的病毒抑制，而且即使在依从性上有很小的变化也会对病毒学治疗结果产生明显的负面影响,22,55,67,71,82,0,25,50,75,100,95%,90%-94.9%,80%-89.9%,70%-79.9%,70%,病毒学治疗失败的病人,%,依从性,%,依从性与病毒学治疗失败的关系MEMS=Medicati,依从性与服药时间的关系,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,100,80,60,40,20,0,ART,的依从性,Month,继续服药的病人数,依从性与服药时间的关系0123456789101112100,病人对服药方式的选择调查,Bass D et al.XIV International AIDS Conference;2002,Barcelona,Spain.Poster MoPeB3290.,0,20,40,60,80,100,80%,63%,治疗方式调查结果,(N=536),病人,%,每日一次,每日两次,73%,25%,2%,每日一次最适合,每日两次最适合,没有回答,服药方式最符合病人每天的生活方式,能够记住服用所有的,HAART,药物的病人比例,p0.001,p0.001,预期依从性,病人对服药方式的选择调查Bass D et al.XIV,更多的受访者对每日一次的服药方式感兴趣,Bass D et al.XIV International AIDS Conference;2002,Barcelona,Spain.Poster MoPeB3290.,每天一次，每次,4,粒（早晚均可）,早上一粒，晚上两粒,早上一粒，晚上四粒,没有回答,病人对抗病毒治疗服药方式的偏好,68%,24%,5%,3%,p0.001,更多的受访者对每日一次的服药方式感兴趣Bass D et a,耐受性,治疗中副反应是患者是否能坚持的重要,因素,耐受性 治疗中副反应是患者是否能坚持的重要,由于毒副作用漏服的比例,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,发热,s,(0%),烧灼,(0%),皮疹,(11%),体型变化,(13%),味觉改变,(14%),神经病变,(15%),腹泻,(16%),胃肠胀气,(17%),疲劳,(26%),Headache,(26%),恶心或上腹痛,(36%),POZ,vol 6 no.2 May,1998,呕吐,(59%),由于毒副作用漏服的比例0102030405060708090,治疗依从性和治疗方案的复杂性,96%,95%,0,20,40,60,80,100,贝加莫,48,周,(n=72/75)*,被认为能够适应含有,efavirenz*,的,HAART,方案的病人比例,塞内加尔,15,个月,(n=36/38),*Based on the drop-out rate in the Bergamo Study.,*Total dropouts(all causes)=15/75.,病人,%,治疗依从性和治疗方案的复杂性96%95%0204060801,不同治疗方案的疗效比较,两个,NRTIS+EFV,或,saquinavir/ritonavir,临床 试验的疗效比较,结果：在,EFV,组依从性更好,不同治疗方案的疗效比较两个NRTIS+EFV或saquina,Saquinavir/Ritonavir vs.Efavirenz:,Randomized,open-label,prospective trial comparing SQV(soft gel)/RTV 1600 mg/100 mg QD with EFV 600 mg QHS plus 2 NRTIs with a 24-week follow-up,161 antiretroviral-na,ve patients;mean CD4 approx 350 cells/mm,3,HIV RNA 4.75 log,Montaner.41st ICAAC 2001,Abstract#I-670,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,Patients,%,EFV,SQV-SGC/r,Treatment Response(ITT)Patients with HIV RNA 50 c/mL,25,0,0,5,10,15,20,Nausea,Diarrhea,Vomiting,Dizziness,Dermatitis,Patients(%),SQV/r,EFV,Saquinavir/Ritonavir vs.Efavi,治疗方案的复杂性与依从性,在一个临床队列研究中，,224,名病人接受,4,种,HAART,方案中的一种，包括,NRTI,加上一种蛋白酶抑制剂或,nevirapine,。接受,HAART,治疗的病人进行了血中,PI,或,NVP,的浓度的监测，并要完成一份依从性的调查。,90%,的病人报告服用了所有的抗病毒药物,47%,的病人报告根据饮食要求，按时服用了所有抗病毒药,(,除外服用,nelfinavir,的患者,),治疗方案的复杂性与依从性 在一个临床队列研究中，224名病人,治疗方案的复杂性与依从性,研究比较了自我报告未按医嘱服药的病人和严格按医嘱服药的病人中的药物暴露情况。根据集中度，自我报告未按医嘱服抗病毒药的病人较报告按医嘱服药的病人显示了下降的药物暴露，以及不易达到血浆,HIV-1 RNA,小于,500 copies/ml,的水平。依从性不佳的主要原因包括忘记服药,(35%),，认为在特定的时间将服药与所要求的活动相结合不可能,(24%),，感到不适,(22%),，改变每日服药常规,(19%),，当需要时没有药服用,(15%),。,3,这些信息说明，在管理,HIV-1,感染的病人中，依从性是需要注意的首要问题。,治疗方案的复杂性与依从性 研究比较了自我报告未按医,服药的量与疗效的关系,下面的数据来自一份对,3257,名接受三联抗病毒治疗试验病人的结果概述。病人接受,2,种,NRTI,加上 一种,PI,、一种,NNRTI,或者第三种,NRTI,。下面这张幻灯显示了病毒载量和服用的药丸粒数之间存在关系。上面的发散点来自,23,个临床试验，,31,个独立试验组，其中,19,个是单一的抗病毒组合。,结果显示,:,服用药丸数少的组合方案常伴有较高的病毒抑制,(HIV RNA 50 copies/ml p=0.0085),在选择治疗组合时，应该考虑到服用的药丸数,服药的量与疗效的关系 下面的数据来自一份对3257,服药量有什么病毒学影响,?,Bartlett JA et al.,AIDS,2001;15:13691377.,每日服用药丸的数量,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,5,10,15,20,48,周时,HIV RNA,50,的病人百分数,PI,NRTI,NNRTI,(r=-0.57;p=0.0085),符号的大小与分析中的数据点多少成比例,服药量有什么病毒学影响?Bartlett JA et al.,怎样改善病人的依从性,患者没有思想准备之前不要开始治疗：,建议患者首次就诊时，不立即进行,ART,。需要一段时间对患者进行教育和准备，以期获得最大的依从性治疗前应该把治疗的益处和危害讲清楚，可能出现的毒副作用、可能的疗效、预计的花费等等，一定要选择好治疗的时机,怎样改善病人的依从性 患者没有思想准备之前不要开始治疗,怎样提高依从性,吸毒人群,HAART,的依从性问题,生活方式的不稳定性：静脉