乳腺癌保乳术后放疗

,-,*,-,乳腺癌保乳术后放疗,放疗适应症,照射范围,大分割放疗,加速部分乳腺照射,放疗和化疗,/,三苯氧胺治疗的顺序,保乳术后放疗适应症,几乎所有保乳术病人,无论肿瘤大小、腋窝淋巴结阳性,/,阴性、病理类型,例外：年龄,70,岁、,T1N0M0,、,ER,阳性、,TAM,治疗,保乳术后放疗适应症,N Engl J Med,2002;347(8):567-575,DCIS,保乳术后放疗,放疗使浸润癌和非浸润癌复发率降低,50-60%,在放疗的基础上，,TAM,使复发率降低,30%,低危病人是否需要放疗 处于研究中,DCIS,保乳术后放疗,EBCTCG,荟萃分析,JNCI Monogr,41:162-177,2010,全组的局部复发率,低级别,DCIS,的局部复发率,放疗,降低同侧乳腺肿瘤复发率,放疗,未增加非乳腺癌死亡或心血管病死亡率,非乳腺癌死亡,心脏病死亡,JNCI Monogr,41:162-177,2010,DCIS,保乳术后放疗,EBCTCG,荟萃分析,保乳术后照射范围,乳腺癌保乳术后的放疗范围,患侧全乳房：,45-50Gy,瘤床补量：,10-16Gy,乳腺癌保乳术后的放疗范围,锁骨上下区照射,:,腋淋巴结转移,4,个,不确定,腋淋巴结转移,1-3,个,随机研究,MA20,复发高危患者：肿瘤分级，腋窝,LN+,个数,Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82(5):2093-103,0.8%,低危（,1,级）,9.6%,中危,21%,高危（,3,级,/LN2-3,2,级,/LN3,个）,无锁上,LN,复发生存率,乳腺癌保乳术后的放疗范围,腋窝照射,:,腋窝未手术（,LNM,可能性超过,10-15%,）,腋窝清扫不彻底,SLN+,但未做腋窝清扫？,手术小，并发症少，恢复快,病理科工作量减少、细化,假阴性率,10%,SLN(-),观察,SLN(+),腋窝清扫,40-50%NSLN(+),前哨淋巴结,(SLN),活检,腋窝照射,（,AMAROS,随机研究,正在进行,）,SLN(+),腋窝淋巴结清扫（标准）,腋窝前哨淋巴结活检后治疗,SLN+1-2,个，不清扫，不照射腋窝,（,ACOSOG Z0011,）,JAMA.2011;305(6):569-75,SLNB,(n=446),SLNB+ALND,(n=445),P,5,年乳腺复发率,1.6,3.1,0.11,5,年腋窝,LN,复发率,0.9,0.5,0.44,5,年总生存率,92.5,91.8,0.24,5,年无瘤生存率,83.9,82.2,0.14,ACOSOG Z0011,临床,T1-2N0,，无新辅助化疗，腋窝前哨淋巴结,1-2,个阳性（,H&E,）无,LN,包膜外侵犯，全乳腺放疗（随访,6,年）,随机：不做腋窝清扫（,SLNB,）和做腋窝清扫（,SLNB+ALND,）,ACOSOG Z0011,低危患者：,83%ER/PR+,肿瘤中位大小,1.6cm,，,NSLN+27.3%,全乳切线野放疗包括部分低位腋窝,不适用于：全乳腺切除,不做放疗,部分乳腺照射,俯卧位全乳放疗,JAMA.2011;305(6):569-75,乳腺癌保留乳房术后的放疗范围,内乳照射,:,有争议，高危患者（,1-3,肋间）,随机研究,例数,入组标准,EORTC 22922,3780,-,期，内象限,/,中央区 或腋窝,LN+,MA20,1822,T1-3N0-1M0,，,N+,或高危,N-,Finland,270,-,期,乳腺癌保留乳房术后的放疗范围,认识内乳淋巴结！,全乳大分割放疗,病人选择,50,岁,保乳手术，,pT1-2N0,未接受化疗,剂量学标准,射野中心轴 最小剂量,93%,，最大剂量,107%,（处方剂量,7%,）,二维计划计算,未作不均匀性校正,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2011;81(1):59-68.,全乳腺大分割放疗,ASTRO,共识,瘤床补量,未达成共识,总的同意：大分割和常规分割的补量指征一样,绝大多数支持有指征时应该给予瘤床补量，但就如何补量，没有资料,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2011;81(1):59-68.,全乳腺大分割放疗,ASTRO,共识,剂量分割方式,不做瘤床补量的病人，推荐使用,42.5Gy/16,次,瘤床补量时，最适的大分割方案没有共识,Int J Radiat Oncol Biol Phys.2011;81(1):59-68.,全乳腺大分割放疗,ASTRO,共识,大分割放疗瘤床同步补量研究,RTOG1005,全乳腺,40Gy/15f/2.67Gy,瘤床同步,48Gy/15f/3.2Gy,加速部分乳腺照射（,APBI,）,缩短放疗时间（,6-7,周,vs 1-2,周）,剂量,34Gy/10f/5-8d,，,3.4Gy bid,38.5Gy/10f/5-8d,3.85Gy bid,减少对心、肺、胸壁和对侧乳腺的照射,APBI-,优点,“,适合,”,病人,符合所有条件,“,慎行,”,病人,符合任一条件,“,不适合,”,病人,符合条件,之一,年龄,60,岁,年龄,50-59,岁,年龄,3cm,，,T3,或,T4,pN0,-,pN+,或未行淋巴结手术,无,LVSI,有限的,/,局灶,LVSI,广泛性,LVSI,无,EIC,EIC3cm,EIC3cm,切缘阴性（,2mm,）,近切缘（,3cm,，或临床上多病灶,非单纯的,DCIS,单纯,DCIS3cm,单纯,DCIS3cm,非浸润性小叶癌,浸润性小叶癌,-,未行新辅助全身治疗,-,接受了新辅助全身治疗,APBI-ASTRO,共识,J Am Coll Surg.2009 Aug;209(2):269-77,技术,例数,中位年龄,(,岁,),随访,(,月,),中位肿瘤大小,N+,ER+,复发,美容,优良,插植,971,60.7,63,1.4cm,15%,82%,4.9%,89%,MammoSite,2309,64,33.7,1.1cm,6%,93%,70,岁低危患者，均应放疗,照射全乳，瘤床补量；选择性照射淋巴引流,选择行大分割放疗，如何瘤床补量缺乏共识,部分乳腺照射为研究热点，选择低危患者复发率低,视病情决定放化疗顺序，放疗不与三苯氧胺同时使用,保乳术后放疗小结,