血栓的预防与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,美国胸科医师协会第九版抗栓治疗及血栓预防指南静脉血栓栓塞性疾病最新进展,VTE形成的病因与诱因,Virchow,于,1856,年提出了导致静脉血栓形成的三因素假说：静脉血流淤滞、血管损伤和高凝状态。,VTE形成的病因与诱因,（,1,）肢体制动：各种疾病导致的长时间卧床或肢体制动，如急性心肌梗死、主要脏器功能衰竭、脑卒中、大型手术后等；,（,2,）静脉受压：如股动脉或静脉穿刺术后压迫止血导致下肢静脉回流受阻，妊娠、腹腔巨大肿瘤或大量腹水导致盆腔静脉或下腔静脉回流受阻等；,（,3,）静脉曲张：主要是指深静脉曲张，浅静脉曲张一般不会导致血栓形成；,（,4,）静脉损伤：如外伤或手术累及静脉、静脉刺、静脉炎等；,（,5,）高凝状态：各种遗传性或获得性血栓形成倾向，如抗凝因子缺乏（抗凝血酶,、,C,蛋白或,S,蛋白最常见）、弥漫性血管内凝血（,disseminatedintravascular coagulation,，,DIC,）、抗磷脂综合征、肾病综合征、恶性肿瘤、大量呕吐或腹泻导致的脱水、药物因素（长期口服避孕药、激素或抗肿瘤药物）等；,病理与病理生理,血栓（,thrombosis,）：内膜损伤以后迅速激活内源性和（或）外源性凝血途径，在损伤部位形成血栓。,血栓的分型：白血栓（,pale thrombus,），红血栓（,red thrombus,），混合血栓（,mixedthrombus,）,病理与病理生理,血液中存在凝血系统与抗凝血系统，凝血系统激活的同时抗凝血系统也被激活。因此在早期，血栓形成与溶解是一个动态过程，这一阶段血栓也最容易脱落而导致栓塞。如果促凝因素持续存在或血栓溶解不完全，未脱落的血栓可发生机化，血栓被肉芽组织取代。较大的血栓约,2,周可以完全机化，此时，血栓与血管壁紧密结合不易脱落，栓塞危险显著降低。部分血栓机化过程中有新生血管长入，使被阻塞的远端部分血流重建。静脉血栓形成以后，若未能形成新生血管或建立有效的侧支循环，可引起局部淤血、水肿、出血，甚至坏死。血栓脱落可造成栓塞脏器缺血或坏死。,VTE的流行病学调查,美国,2001,年的调查显示，,VTE,每年的发病率为,71/100 000,，欧洲的资料与美国相似。约,1/3,的患者同时合并,DVT,和,PE,，其余,2/3,的患者系单纯,DVT,。超过,1/3,的,VTE,患者会复发，美国每年至少,50 000,例患者死于,VTE,，而由于缺乏尸检资料，实际的死亡率可能远高于这一数字。我国目前尚缺乏关于,VTE,发病率和死亡率的大规模调查。,DVT,多见于下肢，也可见于盆腔和腹腔，上肢少见，但随着锁骨下静脉穿刺和置管操作的增多，近年来又有升高的趋势。,临床表现,局部症状：肢体（多为单侧）可凹性水肿，皮温升高，沿静脉走行区域可有局部压痛，浅静脉显露（侧支循环，而非浅静脉曲张），蓝色炎性疼痛症（,phlegmasia cerulea dolens,）或股蓝肿，白色炎性疼痛症（,phlegmasia alba dolens,）或股白肿，腓肠肌疼痛或压痛、发热及肿胀。,辅助检查,D-,二聚体（,D-dimers,）,静脉超声（,duplex ultrasonography,）,静脉造影（,venography,）,其他检查：阻抗容积描记法、静脉血流描记法、放射性核素（,125I,纤维蛋白原）检查等目前已不常用，磁共振静脉成像（,magnetic resonancevenography,）具有与静脉造影类似的敏感度和特异度，但费用较高。,诊断,3.1.,对于怀疑首次下肢,DVT,的病人，建议根据临床评价的验前概率来选择诊断检查过程，而非所有病人都进行同样的检查（,2B,）,3.2.,对于首次下肢,DVT,验前概率低的病人，推荐初始检查选择下列之一：（,）中敏,D-,二聚体，（,）高敏,D-,二聚体，或（,）近端静脉加压超声（,CUS,），而非（,）不进行诊断检查（,1B,），（,）静脉造影（,1B,），或（,）全下肢超声（,US,）（,2B,）。建议初始应用中敏（,2C,）或高敏（,2B,）,D-,二聚体，而非近端,CUS,。如果,D-,二聚体是阴性的，推荐不进行进一步检查，而非进一步检查（,）近端,CUS,，（,）全下肢,US,，或（,）静脉造影（,1B,）。如果近端,CUS,阴性，相较于下列情况推荐不进一步检查：（,）,1,周后重复近端,CUS,，（,）全下肢,US,，或（,）静脉造影（,1B,）。如果,D-,二聚体阳性，建议进一步检查近端静脉,CUS,，而非（,）全下肢,US,（,2C,）或（,）静脉造影（,1B,）。如果近端静脉,CUS,阳性，建议治疗,DVT,，不进行进一步检查，而非进行确认性静脉造影（,2C,）。,诊断,3.3.,对于首次下肢,DVT,验前概率中等的病人，推荐下列初始检查之一：（,）高敏,D-,二聚体，或（,）近端,CUS,，或（,）全下肢,US,，而非（,）不检查（,1B,），或（,）静脉造影（,1B,）。建议初始应用高敏,D-,二聚体，而非,US,（,2C,）。,如果高敏,D-,二聚体阴性，推荐不进行进一步检查，而非进一步下列检查：（,）近端,CUS,，（,）全下肢,US,，或（,）静脉造影（,1B,）。如果高敏,D-,二聚体阳性，推荐近端,CUS,或全下肢,US,，而非不检查（,1B,）或静脉造影（,1B,）。,如果选择近端,CUS,作为初始检查并且是阴性的，推荐（,）,1,周内重复近端,CUS,，或（,）检查中敏或高敏,D-,二聚体，而非不进行进一步检查（,1C,）或静脉造影（,2B,）。对于近端,CUS,阴性但,D-,二聚体阳性的病人，推荐,1,周内重复近端,CUS,，而非不进一步检查（,1B,）或静脉造影（,2B,）。,对于有下列情况的病人：（,）系列近端,CUS,阴性，或（,）单次近端,CUS,阴性且中或高敏,D-,二聚体阴性，推荐不进一步检查，而非进一步行下列检查：（,）全下肢,US,，或（,）静脉造影（,1B,）。,如果全下肢,US,阴性，推荐不进一步检查，而非（,）,1,周内重复,US,，（,）,D-,二聚体检查，或（,）静脉造影（,1B,）。如果近端,CUS,阳性，推荐治疗,DVT,，而非确认性静脉造影（,1B,）。如果全下肢,US,发现孤立性远端,DVT,，建议动态观察除外延展，而非治疗（,2C,）。,诊断,3.4.,对于首次下肢,DVT,验前概率高的病人，推荐检查下列之一：（,）近端,CUS,，或（,）全下肢,US,，而非不检查（,1B,），或静脉造影（,1B,）。,如果近端,CUS,或全下肢,US,阳性，推荐治疗,DVT,，而非确认性静脉造影（,1B,）。对于近端,CUS,阴性病人，推荐另外检查高敏,D-,二聚体或全下肢,US,或,1,周内重复近端,CUS,，而非不进一步检查（,1B,）或静脉造影（,2B,）。推荐单次阴性近端,CUS,和阳性,D-,二聚体的病人行全下肢,US,或,1,周内重复近端,CUS,，而非不进一步检查（,1B,）或静脉造影（,2B,）。对于系列近端,CUS,阴性、单次近端,CUS,阴性和高敏,D-,二聚体阴性，或全下肢,US,阴性的病人，推荐不进一步检查，而非静脉造影或另外的,US,（对于系列近端,CUS,阴性和单次近端,CUS,和高敏,D-,二聚体阴性来说为,1B,；对于全下肢,US,阴性来说为,2B,）。推荐对于高验前概率的病人，中敏或高敏,D-,二聚体不应用作单独的检查排除,DVT,（,1B,）。,诊断,3.5.,如果没有对怀疑首次下肢,DVT,的病人进行危险分层，推荐进行下列初始检查之一：（,）近端,CUS,，或（,）全下肢,US,，而非（,）不检查（,1B,），（,）静脉造影（,1B,），或,D-,二聚体检查（,2B,）。推荐对于近端,CUS,阴性的病人进行中或高敏,D-,二聚体、全下肢,US,或,1,周内重复,CUS,等检查，而非不进一步检查（,1B,）或静脉造影（,2B,）。对于近端,CUS,阴性的病人，建议,D-,二聚体检查，而非常规动态,CUS,检查（,2B,）或全下肢,US,检查（,2C,）。推荐对于单次近端,CUS,阴性和,D-,二聚体阳性的病人进一步在,1,周内复查近端,CUS,或全下肢,US,，而非不进一步检查（,1B,）。推荐对于下列病人：（,）系列近端,CUS,阴性，（,）初始近端,CUS,阴性及,D-,二聚体阴性，或（,）全下肢,US,阴性，不进行进一步检查，而非行静脉造影（,1B,）。如果近端,US,阳性，推荐治疗,DVT,，而非确诊性静脉造影（,1B,）。如果全下肢,US,发现孤立性远端,DVT,，建议动态检查排除近端延展，而非治疗（,2C,）。,3.6.,对于怀疑首次下肢,DVT,的病人，不推荐常规应用,CT,静脉造影或,MRI,（,1C,）。,4.1.,对于怀疑复发下肢,DVT,的病人，推荐初始检查选择近端,CUS,或高敏,D-,二聚体，而非静脉造影、,CT,静脉造影或,MRI,（,1B,）。,如果高敏,D-,二聚体阳性，推荐近端,CUS,，而非静脉造影、,CT,静脉造影或,MRI,（,1B,）。,对于怀疑复发下肢,DVT,，而初始近端,CUS,阴性（正常或残余直径增加,2 mm,）的病人，建议至少在进一步检查一次,CUS,（第,7 1,天）或高敏,D-,二聚体（如果阳性，第,7 1,天复查,CUS,），而非不进一步检查或静脉造影（,2B,）。,推荐对于怀疑复发下肢,DVT,，而高敏,D-,二聚体阴性，或近端,CUS,阴性且中或高敏,D-,二聚体阴性，或系列近端,CUS,阴性的病人，不进一步检查，而非静脉造影（,1B,）。,如果近端静脉,CUS,阳性，推荐治疗,DVT,，并且不进一步检查，而非行确诊性静脉造影（对于在股总静脉或腘静脉发现新的非压缩节段为,1B,，对于与同一静脉节段的先前检查结果相比，加压时静脉直径增加,4-mm,为,2B,）。,4.2.,对于怀疑复发下肢,DVT,，,US,检查结果异常但无诊断性（例如：残余静脉直径增加,4,但是,2 mm,）的病人，推荐进一步检查静脉造影（可行时）（,1B,）：系列近端,CUS,（,2B,）或检查中或高敏,D-,二聚体及系列近端,CUS,（,2B,），而非其他检查策略或治疗。,诊断,诊断,4.3.,对于怀疑同侧,DVT,复发，且,US,结果异常但没有先前检查结果对照的病人，推荐进一步检查静脉造影（可行时）（,1B,），或高敏,D-,二聚体，而非系列近端,CUS,。对于怀疑同侧,DVT,复发，且,US,结果异常但没有先前检查结果对照，且高敏,D-,二聚体阴性的病人，建议不进一步检查，而非静脉造影（,2C,）。对于怀疑同侧,DVT,复发，且,US,结果异常但没有先前检查结果对照，且高敏,D-,二聚体阳性的病人，建议静脉造影（可行时），而非经验性治疗复发（,2C,）。,5.1.,对于怀疑下肢,DVT,的妊娠病人，推荐初始评估应用近端,CUS,，而非其他初始检查，包括全下肢,US,（,2C,），中敏,D-,二聚体（,2C,），高敏,D-,二聚体（,1B,），或静脉造影（,1B,）。,5.2.,对于怀疑下肢,DVT,的妊娠病人初始近端,CUS,阴性者，建议进一步检查系列近端,CUS,（第,3,天和第,7,天）（,1B,）或敏感,D-,二聚体（,2B,），而非不进一步检查。推荐对于初始近端,CUS,阴性，且后续的敏感,D-,二聚体检查阴性或系类,CUS,检查阴性的病人，不进行进一步检查（,1B,），对于,D-,二聚体阳性病人，随诊近端,CUS,（第,3,天和第,7,天），而非静脉造影（,1B,）或全下肢,US,（,2C,）。,诊断,5.3.,对于妊娠病人，症状提示孤立髂静脉血栓形成（整个下肢肿胀，伴或不伴胁腹、臀部或背部