社区护理之家庭病床

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,家庭病床,家庭病床的意义,家庭病床是社区卫生服务的重要组成部分，是方便老年人、残疾人等患者获得连续性医疗服务，缓解看病难、看病贵、降低医疗费用的有效方法。社区卫生服务中心（站）的医护人员应走入社区，走进家庭，主动开展家庭病床服务，不断满足社区居民的医疗服务需求。,一、工作原则,（一）根据社区居民对家庭病床的需求及建床标准，建立家庭病床。（二）为社区居民提供以人为本、方便、快捷的家庭病床服务。（三）严格执行卫生行政部门有关家庭病床的规章制度、诊疗护理常规，确保医疗安全。（四）遵守劳动和社会保障、物价部门的有关规定。,二、主要任务,（一）对建床患者提供基本医疗服务,（二）开展家庭条件下的康复训练和指导；,（三）对患者进行个体化的健康指导，宣传,预防保健知识；,（四）对疾病晚期的患者提供舒缓性照顾。,三、建床类型及收治范围,（一）治疗型：诊断明确，需要在家庭进行治疗、护,理的患者。,（二）康复型：出院后恢复期仍需继续康复的患者,（三）舒缓照顾型：,1,、自然衰老，主要脏器衰竭，生活不能自理者。,2,、疾病晚期，需进行支持疗法的患者。,3,、需要姑息治疗和减轻痛苦的晚期癌症患者。,四、管理要求,（一）社区卫生服务中心要加强对家庭病床的管理，制定规章制度、服务流程、管理规范；使家庭病床服务制度化、规范化、科学化。（二）社区卫生服务中心（站）要依法执业，提供家庭病床服务的医、护人员，应具备执业医师和注册护士资格，并通过社区岗位培训。（三）社区卫生服务中心应定期对家庭病床工作进行检查，了解、掌握家庭病床制度落实及医疗服务质量等情况，协调做好转、会诊工作。（四）社区卫生服务中心（站）要向社区居民公示家庭病床服务的联系电话。,五、工作要求,（一）建床,1,、患者或家属提出建床申请，社区卫生服务中心（站）全科医师应根据患者病情确定建床类型。,2,、责任医师、护士指导患者或家属按规定办理建床手续，详细告知注意事项，签订家庭病床服务协议书（附件,6,）。,3,、责任医师、护士要完整填写相关信息，认真书写家庭病床病历和护理病历。,（二）查床,1,、首次访视应对建床患者进行生命体征的测量，详细询问病情，分析病人的心理状态、饮食情况、经济条件、家庭卫生环境等因素，对建床病人进行疾病的治疗及护理评估。,2,、责任医师根据家庭病床的类型，制定查床计划，每周查床,1-2,次，病情变化随时查床，并及时书写查床记录。,3,、对新建床患者，上级医师在,7,天内完成查床。责任医师、护士应参加上级医师查床，查床前准备好病历、,x,线片、有关检查报告及所需用的检查器材等，简要报告病历，上级医师对治疗方案及医疗文书书写质量提出的指导意见，责任医师要记入病程，并经上级医师签字确认。,（二）查床,4,、责任护士根据患者病情及分型，制定巡视计划。,5,、责任护士在执行医嘱时，应严格遵守各项护理常规和操作规范，执行查对制度，避免差错发生。,6,、责任护士应指导家属进行生活护理，如：防压疮、翻身、口腔护理等，配合家属做好患者的心理护理。,7,、社区护士长应定期进行护理查床，检查护理质量和医源性感染控制情况，研究解决护理问题。,（三）会诊与转诊,1,、建床患者出现病情变化，责任医师应及时出诊，必要时请上级医师会诊并详细记录。,2,、由于技术和设备条件限制，需要进一步诊疗的建床患者应及时转诊。,3,、治疗型建床患者病情加重，要及时通知家属转院，如拒绝转院，需在病历上记录并要求家属签字。,4,、对转回社区的患者，根据病情需要可继续在家庭病床治疗。,（四）撤床,1,、建床患者经治疗病情稳定，责任医师开具家庭病床撤床证，办理撤床手续。,2,、责任医师、护士应书写撤床小结并向患者或家属交待注意事项、进行健康指导。,3,、建床患者及家属要求提前撤床，经患者或家属签字后办理撤床手续，并记录在撤床小结中。,4,、撤床后的家庭病床病历，归入健康档案一并保存。,（五）家庭病床病历书写规范和护理病历书写规范（见附件,3,、附件,4,）。六、收费标准：,建立家庭病床和提供医疗服务项目收费，执行北京市物价局、北京市卫生局联合下发的,北京市统一医疗服务收费标准,。,附件：,1,、家庭病床服务流程（略）,2,、家庭病床建床与撤床标准,3,、,“,家庭病床病历,”,格式及书写规范,4,、,“,家庭病床护理病历,”,格式及书写要求,5,、家庭病床建床同意知情书,6,、家庭病床服务协议书,家庭病床建床与撤床标准,（一）建床标准：,1,、出院后转回社区仍需治疗的病人：急性脑血管病病情平稳需继续康复的病人；肿瘤术后或放、化疗需支持治疗的病人；高血压、糖尿病合并慢性并发症的病人；骨折术后及外伤：换药、拆线、康复、功能锻炼等。,2,、慢性疾病需长期治疗的病人：,(1),长期卧床病人：晚期肿瘤、植物状态、偏瘫患者合并褥疮感染、尿潴留、吞咽困难（需定期换药、定期更换尿管、胃管）；,(2),临终关怀：晚期肿瘤、植物状态、老年期痴呆症等。,（二）撤床标准：,1,、经药物治疗及康复后病情平稳；,2,、肿瘤术后或放、化疗后暂不再需要支持疗法；,3,、骨折术后及外伤已拆线，无需治疗；,4,、长期卧床病人压疮已愈合，无需治疗。,家庭病床病历,”,格式及书写规范,（一）家庭病床病历,记录时间：,年,月,日,健康档案号：,患者姓名：,性别：,年龄：,患者住址：,电话：,联系人姓名：,与患者关系,联系电话：,建床时诊断：,1.,2.,3.,4.,家庭病床分型：治疗型,康复型,舒缓照顾型,主观资料（,S,）：,客观资料（,O,）：综合评价,(A),：防治计划（,P,）：责任医师签名：,年,月,日,（二）家庭病床查床记录,年,月,日,主观资料（,S,）：,(,包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史,),客观资料（,O,）：（包括体格检查、辅助检查）,综合评价,(A),：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）,防治计划（,P,）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）,其他需要说明：,与联系人沟通情况：,三）家庭病床阶段小结,患者建床日期：,小结日期：建床诊断：,1.,2.,3.,4.,建床情况评估：阶段治疗经过：阶段治疗评估,:,好转 无变化 恶化 其他,护理干预,:,相关疾病的健康教育,次时间,/,次,:20,分钟,20-40,分钟,小于,20,分钟药物副作用及服药方法的讲解,运动的干预患者对疾病的认知度：,清楚,不清楚,模糊,目前患者情况,:,目前诊断：,1.,2.,3.,4.,责任医师签名：,责任护士签名：年,月,日,（四）家庭病床撤床记录,建床日期：,撤床日期：,共,天诊,断：,1.,2.,3.,4.,治疗经过：转归：痊愈,好转,平稳,转院,死亡,撤床医嘱：责任医师签名：,年,月,日,（五）家庭病床病历书写规范,一、基本要求：参照卫生部病历书写基本规范第一章。二、家庭病床病历书写要求及内容：,1,、家庭病床病历内容包括家庭病床病历、查床记录单、阶段小结、撤床记录、会诊单和家庭病床服务协议书。,2,、责任医师应在建床,24,小时内完成病历书写。建床时间超过,3,个月者要有阶段小结。,3,、病历记录内容：,主观资料（,S,）,:,包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史；客观资料（,O,）,:,包括体格检查、辅助检查；综合评价（,A,）：包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后；处理计划（,P,）：包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间。,4,、查床记录是建床期间治疗过程的经常性、连续性纪录。包括病情变化情况、重要的辅助检查结果、医师分析讨论、上级医师查床记录、会诊意见、采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项、健康教育等。,5,、各项检查、化验报告单要及时粘贴，如结果异常应用红笔在化验单上做标记。,6,、会诊记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。,7,、转诊病历摘要包括：患者基本信息、诊断、治疗经过、目前情况、转诊目的及注意事项，医生签名。,8,、撤床记录包括诊断、治疗过程、转归及撤床医嘱。,附件,4,家庭病床护理病历,（一）护理评估表一般情况姓名：,性别：,年龄：,健康档案号：,评估日期：,年,月,日资料来源：病人,家属,朋友,其他：,婚姻状况：未婚 已婚 离异 孤寡家庭成员：父母 独居 配偶 儿子 女儿 其他教育程度：文盲 小学 中学,大专以上健康知识水平：（无知 一般 较高）其他：职业,民族,籍贯,经济来源,嗜好：无 烟 酒 其他,饮食：偏咸 偏淡 偏甜 偏肥腻 无偏好 其他,家居环境：整洁 凌乱 电梯 非电梯 座厕,蹲厕公厕 空气流通：清新 混浊 欠佳 活动空间：宽敞 狭窄光线：充足 微弱 一般 面积,离医疗机构距离：,心理状态一、,情绪：稳定 易激动 焦虑 恐惧 孤独无助 压抑 开朗 悲哀二、,对病情态度：,积极 消极 可接受 不接受三、,对疾病认识：不理解 部分理解 完全理解四、,解决问题能力：与人商量 独立处理 听其自然,身体状况一、生命体征：,T,P,次,/,分,R,次,/,分,BP,/,mmHg,体重,kg,二、意识状态：,1.,呼之,能应 不应,2.,对答,切题 不切题,3.,定向,正确 不正确三、皮肤：,完整 苍白 黄疸 潮红 发绀 水肿 脱水 皮疹,出血点,压疮：部位,范围,cm,伤口：部位,范围,cm,其他：,四、口腔：,正常 溃疡 假牙五、食欲：,正常 食欲不振 吞咽困难 恶心 呕吐 鼻饲半流,流质,软饭六、咳嗽：,无 有 痰：有 无 易咳出 不易咳出 稀 稠 颜色：,七、活动能力：正常,受限,水肿,疼痛,偏瘫活动后气促,有,无,偏瘫,全瘫,（瘫痪部位,）八、表达能力：正常 欠佳 差 失语九、听觉：正常 欠佳（左耳 右耳）聋（左耳 右耳）十、视力：正常 欠佳（左眼 右眼）聋（左耳 右耳）十一、睡眠：,正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠,睡眠时间,小时,/,日,辅助睡眠 药物 其他催眠方法,十二、排泄：,1.,大便 正常 便秘 失禁 腹泻,次,/,日,其他,2.,小便 正常 尿潴留 尿频 尿痛 尿急,尿失禁 血尿 其他,十三、疼痛：,有 无,位置：,持续,间歇,使用药物止痛：有,无,十四、过敏史：有 无（过敏源,症状,不明确）十五、评估内容及结论：,