腹腔镜胆囊切除术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,（,laparoscopic cholecystectomy,LC,）,在成人族群中，胆石症的罹病率在,4%,10%,左右，传统的剖腹式胆囊切除术被接受为标准治疗方式已有,100,年，然而术后伤口疼痛、伤痕不雅、住院天数长及术后复原缓慢等问题，一直困扰着医师及患者。经皮穿肝胆囊引流取石术、溶石术及体外震波碎石术在上世纪中期后，被逐项尝试于治疗胆石症病患，然而，胆石复发机会高达,61%,，无法满足经济有效的治疗原则。,近,20,年来，由于影像技术和内窥镜技术的迅速发展，电视腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜等高新科技在胆石症和胆囊炎的治疗中得到了广泛应用，,1987,年由法国医师,Mouret,采取电视腹腔镜胆囊切除术首先获得成功。和传统的剖腹胆囊切除手术相比，腹腔镜手术具有安全可靠、视野广阔、可以同时进行疾病诊断和病灶治疗、创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快、没有明显手术疤痕等明显,优点,，因此很快在欧美等国家得到推广，并取代了,90%,的传统开腹胆囊切除术。国内从,1991,年起开展了该项技术，取得了令人满意的效果。越来越多的病人及外科医生接受了这一全新的术式，,LC,已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。,LC,是利用腹腔镜和电视摄像机，将腹腔内的情况显示在电视屏幕上，医生通过腹壁上,3,4,个小戳孔，利用细长的,手术器械,进行胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术避免了腹壁一个较大的切口，可以将创伤减小到最低程度，是一种微创性手术。本文主要介绍,LC,的适应证、禁忌证，操作方法，术后常见,并发症等,。,两种手术优缺点比较,腹腔镜手术,剖腹式手术,术后伤口疼痛,轻微,剧痛,腹部美观,3-4,个小记号,10-20cm,疤痕,住院天数,1-2,天,5-8,天,回复工作,3-7,天,28-42,天,一、适应症：,目前胆囊结石或胆囊息肉等胆道良性疾病最好的治疗方式是剖腹胆囊切除或,LC,。其中又以,LC,较为安全有效，具有手术创伤小，病人痛苦少，对病人全身及腹腔内局部干扰少、术后恢复快、住院时间短和遗留瘢痕较小等优点，因此这种治疗方式已被全世界广泛采用，但手术并发症比传统手术并发症,略高,。所以说，应用,LC,也仍需要严格掌握适应证和禁忌证，否则也会有危险。,具有下列情况者，可以考虑施行择期,LC,：,7.,估计病人对手术的耐受良好者。,6.,急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者；,5.,有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变（息肉）；,4.,充满型胆囊结石；,3.,直径,3cm,的胆囊结石；,2.,有症状的慢性胆囊炎；,1.,有症状的胆囊结石；,二、禁忌症：,1.,相对禁忌证：,(1),结石性胆囊炎急性发作期；,(2),慢性萎缩性结石性胆囊炎；,(3),继发性胆总管结石；,(4),有上腹部手术史；,(5),体态肥胖；,(6),腹外疝,2.,绝对禁忌证：,(1),伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等；,(2),胆石性急性胰腺炎；,(3),伴有急性胆管炎；,(4),原发性胆总管石及肝内胆管结石；,(5)Mirizzi,综合征；,(6),胆囊癌；,(7),胆囊隆起性病变疑为癌变；,(8),肝硬变门静脉高压症；,(9),中、后期妊娠；,(10),腹腔严重感染、腹膜炎；,(11),慢性萎缩性胆囊炎，胆囊,(4.51.5cm),，壁厚,0.5cm,（,B,型超声测量）；,(12),伴有出血性疾病、凝血功能障碍；,(13),重要器官功能不全，不能耐受气管插管全身麻醉者；,(14),全身情况差，不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征者；,(15),合并胆肠瘘；,(16),腹腔内广泛而严重粘连者；,(17),不宜建立人工气腹者。,随着手术经验的不断提高，有些相对的手术禁忌证也逐渐扩展手术适应证，如胆囊结石继发胆总管结石、急性胆囊炎、有上腹部手术史估计粘连不严重者，也可考虑行,LC,。由于腹腔镜有其局限性，还不能完全取代开腹手术。因此，在腹腔镜手术中，遇到某些特殊情况时，如解剖变异、解剖关系不清、出血等，应及时中转开腹手术，而不能盲目追求腹腔镜手术的高成功率，否则可造成严重后果。,三、手术前准备,:,当确定行,LC,后，应先作好包括病人心理准备工作、手术前各项检查（血液、尿液及粪便检查，肾功能及血醣检查，出血、凝血时间检查，胸腹部一般,X,光检查，心电图等）及全身准备在内的术前准备。手术前一天晚上进行灌肠，并于手术前,6,8,小时开始禁食，手术当天早上洗澡，特别是腹部和肚脐处，留置或不留置胃管，使用预防性抗生素，进手术室前应排空膀胱。急症病人应纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。,四、手术操作步骤及方式,:,胆石症和胆囊炎的治疗，目前以手术治疗为主。传统的开放手术，需在上腹部切开,1,条长约,6,10cm,甚至,20cm,的伤口来进行手术，术后给病人身体留下一条长长的疤痕。,LC,不需剖腹，仅在病人的腹部穿,3,4,个,1cm,以下的小孔，然后用气腹针经小孔穿入腹腔，并向腹腔内注入二氧化碳气体，造成人工气腹后，通过该皮肤切口穿入,1cm,套针，插入腹腔镜，将电视摄像系统与内镜连接，术者即可通过监视器荧光屏观察腹腔内情况。发现病灶后，在内镜直视下另外穿入,2,3,个套针，并从套针孔插入带电凝的钳、剪及分离钩等，通过观察电视荧光屏进行分离及切除胆囊的手术操作，最后胆囊可通过腹部小切口拉出体外。整个手术操作时间约,3060,分钟，是,21,世纪外科发展的趋势。,1.,麻醉及体位,:,使用气管内插管,全身麻醉,。病人取仰卧位，头高足低,15,20,，手术台向左侧倾斜,15,，可使胃、大网膜、横结肠偏离右上腹，肝门下移，充分暴露胆囊三角区。术者和第二助手位于病人的左侧，第一助手和器械护士位于病人的右侧。,2.,建立气腹,:,为保证清晰的手术视野和进行诊断性和治疗性腹腔镜手术操作所需要的足够空间，以及维持病人的正常生理功能，需将气体灌入腹腔以造成气腹临床上通常采用,CO,2,充气，心脏病病人可采用,N,2,O,气腹,。,造成气腹时，通常开始先在脐上缘或脐下缘作一长约,10,15mm,的弧形切口，提起切口两侧腹壁，用穿刺针通过切口，垂直穿透腹壁进入腹腔。任何进入或扩张腹腔的方法都应小心谨慎。不正确的腹部穿刺和气体充入，可导致出血或气体在腹壁内弥散，以及肠损伤和穿破腹内血管、筋膜或网膜等。,经证实气腹针位于腹腔内后可开始以每分钟,1,2L,的低流量注气，然后逐渐加大流量至每分钟,5,8L,，手术时腹内气压应保持在,12,15mmHg,既能满足手术的需要，并发症也较少。,3.,建立手术操作通道,:,建立,LC,操作通道的常用方法为“,四孔法,”，即：,A,孔，气腹建立后，从脐孔处切口穿入,10,11mm,锥鞘，拨出穿刺锥后，将预热的腹腔镜套鞘插入腹腔，接通充气导管保持气腹压力，连接摄像和监视系统，观察腹腔内情况并在腹腔镜监视下分别穿入另外三枚锥鞘；,B,孔，右腋中线稍前方肋缘下,2,3cm,作,5mm,的皮肤切口，穿入,5,6mm,锥鞘，退出穿刺锥，经此孔插入牵拉钳；,C,孔，右锁骨中线肋缘下,2,3cm,切开皮肤,5mm,，穿入,5,6mm,锥鞘后拨出穿刺锥，经此孔插入牵拉钳；,D,孔，剑突下,4,6cm,作,10mm,的皮肤切口，穿入,10,11mm,锥鞘，套鞘应位于镰状韧带的右侧，取出穿刺锥，经此孔可插入转换器、切割烧灼器、剪刀、钳夹器,等。,“,四孔法”胆囊切除术的“四孔”定点示意图,4.,腹腔探查,:,探查时以脐部为中心，探查时镜身可旋转,360,，了解整个腹腔情况，应仔细观察：腹腔内有无粘连及肿块；肝脏及脾脏的大小、色泽及质地；胃十二指肠有无梗阻及溃疡；腹壁的各穿刺点有无腹膜下出血；胆囊的大小、炎症及粘连情况；胆总管的直径及胆囊管的位置、胆总管、肝总管、胆囊动脉之间的解剖关系；确定能否进行胆囊切除术。,5.,切除胆囊,:,助手用冲洗抽吸管抬起肝，显露胆囊后，术者左手持抓钳提起胆囊壶腹部，充分显露肝门部。首先应确认胆囊管。确认胆囊管的安全方法是沿着,Hartmann,袋的中部侧面用电凝分离钩切开其腹膜反折，通过将,Hartmann,袋提离肝床，将胆囊管向上向前,牵引,，可安全地确认,Hartmann,袋与胆囊管交汇处，以及胆囊管、胆总管、肝总管和胆囊动脉之间的解剖关系。当胆囊管完全解剖分离后，在靠近肝总管侧,0.5cm,处，与胆囊管呈,90,钳夹,钛夹,2,枚，近胆囊颈部钳夹钛夹,1,枚，胆囊管远近端的钛夹间距应大于,1cm,，在远近端钛夹之间剪断胆囊管。将已切断的胆囊壶腹侧胆囊管向外侧及头端牵引，继续用电凝分离出,胆囊动脉,，对胆囊动脉不宜剥离得太干净，只要看清胆囊动脉稍作分离即可，以免血管细、组织少，钳闭不牢固或钛夹脱离。胆囊动脉需钛夹夹闭并电凝,切断,。,LC,时证实和分离胆囊管,处理完胆囊动脉、胆囊管后，提起胆囊颈部，使胆囊与胆囊床有一定的张力，用电凝分离钩从胆囊床两侧在浆膜下解剖分离胆囊床，使胆囊完全脱离胆囊床。分离时小的出血点可用电凝止血，疑为较大血管时应上钛夹。顺利分离胆囊困难时，可作逆行分离。分离胆囊后，用电凝棒灼凝整个胆囊床（注意，不可用电凝棒灼凝胆囊三角区，以防造成胆管损伤）。然后用生理盐水冲洗胆囊床，吸净后再仔细检查胆囊床区有无出血及漏胆汁。有漏胆汁者应查明原因，采取相应处理。胆囊切除后可从剑突下方或脐部戳孔拖出。取出胆囊应根据胆囊的大小、胆囊壁的厚度及胆囊结石的大小和多少，在尽可能不扩大腹壁戳孔的同时采用下列不同的方法。直接拖出法：适用于小胆囊、胆囊息肉、,10mm,以内的单个胆囊结石。经套鞘放入大抓齿钳抓住胆囊颈，将胆囊颈及部分胆囊拉入鞘内，连套鞘和胆囊一起拖出腹壁。如拖出有困难时可用,大血管,钳伸入戳孔，扩大腹膜或筋膜孔，再拖出胆囊；缩小胆囊体积后再拖出胆囊：适用于,胆囊较大,，结石大于,10mm,或多发结石者。可用上法将胆囊颈拖出腹壁，剪开胆囊颈吸净胆汁，或由切口伸入取石钳，夹碎并部分取出结石后再拖出,胆囊,。,用扩张器（钳）取胆囊法,缩小胆囊体积后再拖出胆囊,取出胆囊后，根据胆囊有无急性炎症、有无胆汁漏入腹腔，术中出血情况及术者经验可放置或不放置腹腔引流管。腹腔引流管可从,C,孔引出。,6.,解除气腹，缝合戳孔,:,（,1,）退出器械，放出,CO,2,气体。腹腔内操作完成后，在腹腔镜的监视下，先退出各操作孔器械、套管，然后退出腹腔镜，以免抓钳损伤腹腔内脏器或将大网膜带入戳孔，术后引起不适。在退出脐部套管前，应开放套管阀门。尽可能放净腹腔内,CO,2,气体，因为,CO,2,气体存留过多，可刺激膈肌，胆囊床创面，引起病人术后腰背部、肩部不适、疼痛等。,（,2,）腹壁小切口处理，既要达到闭合戳孔，不留死腔的目的，又要使皮肤切口闭合十分美观。一般采用下述方法：,A,，,D,点切口因是,10,11mm,套管穿入，切口稍大，如取出胆囊时未扩大切口，各缝合,1,针，缝合深度应包括皮下组织、筋膜以减少死腔。,B,，,C,点切口很小，拨出套管后，腹壁肌群自然将孔道闭合，皮肤切口在无活动性出血、渗血的情况下，勿需缝合，可用创可贴或切口胶带拉紧闭合切口。,五、手术的成功率,:,胆结石的手术治疗不论用腹腔镜手术或传统剖腹式手术均可达,99.99%,的成功率，约有万分之一的病人因手术前的身体状况不佳,(,如并有急性胆囊炎，败血症等,),或手术后的并发症，如肺炎、心脏病、脑中风发作等造成死亡。,六、正确认识和对待中转手术,LC,中由于病变、解剖变异或技术因素必须改行开腹手术处理者称为中转手术。术者必须认识到，中转开腹手术不是腹腔镜手术的失败，而是确保病人安全，减少手术失误，减少并发症和保证手术质量的重要措施和明智之举。,LC,中遇有以下情况时需及时中转开腹手术：难以控制的动脉出血；大量静脉出血难以止血，或使手术野显示不清；发现或疑有胆管损伤；发现或疑有肠管损伤；,Calot,三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连，难以分离者；不