糖尿病临床治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,糖尿病临床治疗,糖尿病临床治疗,1,内容,糖尿病简介,胰岛素简介,口服降糖药简介,新型降糖药,内容 糖尿病简介胰岛素简介 口服,2,认识糖尿病,定义：糖尿病（,DM,）是一组由,遗传,和,环境,因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素,分泌不足,或,/,和靶组织细胞对胰岛素,敏感性降低,，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以,高血糖,为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。,认识糖尿病定义：糖尿病（DM）是一组由遗传和环境因素相互作用,3,糖尿病的分型（WHO，1999）,1,型糖尿病,：,1,、特发性,2,、免疫介导性,2,型糖尿病,：,胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。,其他特殊类糖尿病,妊娠糖尿病,糖尿病的分型（WHO，1999）1型糖尿病：,4,糖尿病的危害,代谢紊乱症候群,三多一少：多尿、多饮、多食、体重减轻,皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致,其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等,急性并发症：,糖尿病酮症酸中毒,高渗性非酮症糖尿病昏迷,感染,慢性并发症：,糖尿病大血管病变,糖尿病微血管病变,糖尿病神经病变,糖尿病足,糖尿病的危害代谢紊乱症候群急性并发症：慢性并发症：,5,糖尿病的治疗,糖尿病的饮食治疗,糖尿病的运动治疗,糖尿病的药物治疗,糖尿病的自我监测,糖尿病的宣传教育,糖尿病的治疗糖尿病的饮食治疗,6,降糖药分类,胰岛素,促胰岛素分泌剂,磺脲类药物,:,格列吡嗪,、格列齐特、格列美脲等,非磺脲类药物,:,瑞格列奈,增加胰岛素敏感性,双胍,类药物,:,二甲双胍,胰岛素增敏剂,:,罗格列酮、吡格列酮,葡萄糖苷酶抑制剂,:,阿卡波糖,、伏格列波糖,新型降糖药,GLP-1,类似物,:,利拉鲁肽,DDP-4,抑制剂,:,西他列汀、沙格列汀,降糖药分类胰岛素,7,胰岛素治疗适应症,1,型糖尿病,糖尿病急性代谢紊乱,合并严重感染，应急状态，严重慢性并发症,围手术期,妊娠和分娩,2,型糖尿病口服降糖药疗效不佳,继发性糖尿病,胰岛素治疗适应症,8,胰岛素,给药方法,注射剂,胰岛素笔,喷射式注射器,吸入胰岛素,胰岛素泵,胰岛素给药方法注射剂,9,胰岛素,使用原则,1.,在一般治疗和饮食治疗基础上进行,2.,胰岛素用量、用法个体化,3.,从小剂量开始,4.,稳步调整剂量,5.,可与口服降糖药合用,胰岛素使用原则1.在一般治疗和饮食治疗基础上进行,10,胰岛素,不良反应,1),低血糖,(,用量大、未进食、运动、肝肾功能不全,),2),注射部位皮下脂肪萎缩,3),过敏反应,(,极少,),：,皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克,4),胰岛素性水肿,：,胰岛素促进肾小管回收钠,5),屈光失常,6),胰岛素抵抗,：,在没有急性并发症的情况下，每日胰岛素用量超过,200u,，且超过,48h,血糖控制仍不满意，表示对胰岛素抵抗。,7)Somogyi,现象,：睡前尿糖,(-),晨起尿糖,(+),处理：减少胰岛素用量,8),黎明现象,：,睡前尿糖,(+,+),晨起,(+),处理：增加胰岛素用量或睡前加长效,胰岛素不良反应1)低血糖(用量大、未进食、运动、肝肾功能,11,口服降糖药,促胰岛素分泌剂,磺脲类,非磺脲类,双胍类,糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂,口服降糖药促胰岛素分泌剂,12,促泌剂使用条件,适用于大部分型糖尿病,体重正常或偏低者，尤其是空腹血糖较高者，尚保持一定的细胞功能。,禁用于型糖尿病、急性代谢紊乱、严重肝、肾功能不全,影响药物动力学者。,促泌剂使用条件适用于大部分型糖尿病,体重正常或偏低者，尤其,13,磺脲类降糖药,第一代：,甲磺苯丁脲,第二代,：,格列本脲,作用强，持续时间可达,24,小时，较易引起低血糖反应。,格列吡嗪,作用强度仅次于优降糖，有利于纠正脂质代谢紊乱,格列齐特,降糖作用较温和，改善异常血液流变学,格列喹酮,剂量范围大，不易引起低血糖，较为安全，适用于老年,糖尿病，,糖尿病伴轻、中度肾功能减退者。,第三代：,格列美脲,作用于,SUR 64kDa,受体，选择性更高，同时能改善胰岛,素抵抗,磺脲类降糖药第一代：甲磺苯丁脲,14,磺脲类使用注意事项,磺脲类药物与磺胺类药物存在交叉过敏现象,肝、肾功能不全慎用：加重低血糖发生,潜在心血管风险：,UGDP,前瞻性研究：饮食控制加固定剂量的甲苯磺丁脲治疗,5-8,年，患者的,心血管死亡率是单纯饮食治疗的,2.5,倍。,小剂量开始服用，一般建议早餐前,30min,给药，若漏服，下次使用前无需加大药物剂量,磺脲类使用注意事项磺脲类药物与磺胺类药物存在交叉过敏现象,15,非磺脲类促泌剂,瑞格列奈和那格列奈,促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效,减低餐后高血糖,单独使用较少引起低血糖,可与其他口服降糖药物联合使用,92%,经粪胆途径排出，无肾毒性作用,欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在“肾功能不全”的,2,型糖尿病患者中安全使用口服药物,非磺脲类促泌剂瑞格列奈和那格列奈,16,瑞格列奈,(,诺和龙,),药代动力学,服药后时间,(,分钟,),0,100,200,瑞格列奈浓度,(mg/l),25,20,15,10,5,0,300,400,起效时间为,0-30min,达峰时间为,1h,半衰期约为,1h,快速吸收、迅速起效、快速代谢,餐时降糖药,瑞格列奈(诺和龙)药代动力学 服药后时间(分钟)010020,17,促泌剂不良反应,低血糖是严重不良反应,体重增加常见,胃肠道反应：腹痛、恶心、呕吐,血液系统：多为磺脲类药物。表现为贫血、血小板减少、白细胞减少、粒细胞减少,促泌剂不良反应低血糖是严重不良反应,18,双胍类二甲双胍,直接作用于糖代谢过程，不经胰岛,细胞起作用,促进葡萄糖进入肌肉组织酵解,，对正常人不降低血糖,抑制肠道吸收葡萄糖,抑制糖异生及肝糖原的分解,抑制糖元异生,增加靶细胞对胰岛素的敏感性,优点,:,单用无低血糖反应，不增加体重。,肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。,双胍类二甲双胍直接作用于糖代谢过程，不经胰岛细胞起作用,19,二甲双胍作用效果,主要降低空腹高血糖为主,改善脂质代谢,不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻度降低食欲有关,单用不易引起低血糖,二甲双胍作用效果主要降低空腹高血糖为主,20,双胍类不良反应,胃肠道反应常见,乳酸酸中毒,双胍类不良反应胃肠道反应常见,21,双胍类禁忌（或慎用）,双胍类过敏者,心力衰竭、心肌梗死或缺血者,肝、肾功能损害者,糖尿病并发急性并发症,血管造影前后,48h,暂停服用,维生素,B,12,和叶酸缺乏未纠正者禁用,双胍类禁忌（或慎用）双胍类过敏者,22,胰岛素增敏剂,药物,噻唑烷二酮类（,TZD),罗格列酮,吡格列酮,胰岛素增敏剂药物噻唑烷二酮类（TZD),23,噻唑烷二酮类作用特点,通过激动活化过氧化物酶增殖活化因子受体（,PPAR,），促进脂肪细胞分解,增加肌肉和脂肪组织的胰岛素敏感性，同时减少肝脏葡萄糖生成,通过胰岛素抵抗的中间环节发挥作用，起效比较慢（,2-8W,）,对空腹和餐后血糖都有影响,不易引起低血糖,噻唑烷二酮类作用特点通过激动活化过氧化物酶增殖活化因子受体,24,TZD应用注意事项,肝毒性是严重不良反应,常见不良反应是水钠潴留，心力衰竭患者禁用,可能增加心血管事件风险,肝、肾功能不全者禁用,增加骨折风险,TZD应用注意事项肝毒性是严重不良反应,25,糖苷酶抑制剂,阿卡波糖,伏格列波糖,糖苷酶抑制剂阿卡波糖,26,双,糖,酶,葡萄糖淀粉酶,多糖,单糖,寡糖或双糖,阿卡波糖,-,-,-,伏格列波糖,-,-,-,双葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖-伏格列波糖-,27,阿卡波糖作用特点,不影响葡萄糖总体吸收，不影响能量供给和营养物质吸收,可以单独使用，也可以联合其他药物使用,不增加体重,良好的安全性、耐受性，禁忌症少,无低血糖发生,胃肠道症状随治疗的持续而消失,阿卡波糖作用特点不影响葡萄糖总体吸收，不影响能量供给和营养物,28,阿卡波糖注意事项,在与其他降糖药联合应用时，若出现急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应,原因：阿卡波糖抑制蔗糖分解为果糖和葡萄糖,阿卡波糖注意事项在与其他降糖药联合应用时，若出现急性的低血糖,29,各类降糖药物安全性比较,不良反应及注意事项,心功能不全,心血管疾病慎用,肝功能不全慎用,肾功能不全慎用,老年患者慎用,单独应用导致低血糖,乳酸酸中毒,水肿,体重增加,胃肠道反应,不能与造影剂合用,TZD,双胍类,磺脲类,格列奈类,胰岛素,糖苷酶抑制剂,各类降糖药物安全性比较不良反应及注意事项心功能不全心血管疾病,30,新型降糖药,GLP-1类似物：艾塞那肽 利拉鲁肽,DPP-4抑制剂：西他列汀 沙格列汀,新型降糖药GLP-1类似物：艾塞那肽 利拉鲁肽,31,新型降糖药作用靶点,肠道,L,细胞,GLP-1,刺激,Glu,依赖的胰岛素分泌,促进胰岛素合成,抑制胰高血糖素分泌,无活性形式,DDP-4,新型降糖药作用靶点肠道L细胞GLP-1刺激Glu依赖的胰岛素,32,GLP-1类似物利拉鲁肽,2010年1月，FDA获批,GLP-1的长效类似物，作用维持24h以上，每天给药一次,低血糖风险小,轻到中度的体重减轻，一般为13Kg,GLP-1类似物利拉鲁肽2010年1月，FDA获批,33,利拉鲁肽安全性,持续的,GLP1,受体作用可以引起啮齿类动物产生降钙素的,C,细胞增生和恶变,但在猴子中未发现上述不良反应。利拉鲁肽治疗,2,年的患者，降钙素水平仍维持正常,长期持续使用利拉鲁肽安全性未知,利拉鲁肽安全性持续的GLP1受体作用可以引起啮齿类动物产生,34,DDP-4抑制剂西他列汀,2006年10月FDA批准上市,西他列汀能够抑制DDP-4，提高血浆中GLP-1，轻度增加其含量,口服制剂、每日一次、给药方便,几乎不发生低血糖,不会引起体重增加,DDP-4抑制剂西他列汀2006年10月FDA批准上市,35,DDP-4抑制剂安全性,一项为期,24,周的随机、双盲、安慰剂控制的有,741,例患者,(HbAlc,为,8,0,),参与的研究，评价了西他列汀的安全性和耐受性。被试者分为,3,组：西他列汀,100 mg,组、,200 mg,组，每日,1,次，安慰剂组。结果表明，与安慰剂组相比，其他,2,组没有明显的副作用，其安全性和耐受性良好，基本,无低血糖发生,，也没有恶心、呕吐等情况发生，患者,体重没有增加,，发生几率,2,。不过，存在与安慰剂组有显著差别的一些特殊的不良反应，如,便秘,、,鼻炎,、,咽炎,、,咽喉痛,、,泌尿道感染,、,肌痛,、,关节痛,、,高血压,、,头晕,等症状，但反应程度均为轻到中度，亦为自限性。,DPP-4,的作用底物较多，,DPP-4,不仅有调节血糖的作用，而且在内分泌系统其他器官和组织，免疫系统等中也有重要作用，其可抑,DPP-4,对于血糖调节的作用，是否会影响,DDP-4,其他重要作用的发挥，长期应用是否会对其他器官和系统产生副作用有待进一步研究。,DDP-4抑制剂安全性一项为期24周的随机、双盲、安慰剂控,36,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will,Be,学习总结,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学,37,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The,End,演讲,人：,X