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单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第十章,呼吸系统疾病,支气管哮喘,第六节,重点难点,熟悉,了解,掌握,支气管哮喘的诊断、临床表现与防治原则,支气管哮喘的辅助检查与评估方法,支气管哮喘的发病机制与鉴别诊断,儿科学（第,9,版）,中国儿童哮喘协作组近,30,年来每隔,10,对城市,14,岁以下儿童进行大样本的流行病学调查，结果显示儿童哮喘患病率调查呈显著上升趋势,中国儿童哮喘患病率近,20,年上升明显,1.09%,1.01%,1.54%,3.02%,2.32%,1.97%,累计患病率,现患率,全国儿科哮喘防治协作组,.,中华儿科杂志，,2013,，,51,（,10,）：,729-735.,全国儿科哮喘防治协作组,.,中华结核和呼吸杂志,1993,（增刊）：,64-68.,全国儿科哮喘防治协作组,.,中华儿科杂志,2003,；,123-127.,儿科学（第,9,版）,可逆性气流受限,气,道高反应性,气,道慢性炎症性疾病,症状,喘息、咳嗽、气促、胸闷等,症状反复发作,常在夜间和（或）清晨发作或加剧,多数患儿可经治疗缓解或自行缓解,炎性细胞炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与,支气管哮喘的定义（,definition,）,儿科学（第,9,版）,发病机制,免疫因素,神经、精神和内分泌因素,遗传学背景,神经信号通路,儿科学（第,9,版）,免疫机制,黏液,分泌过多,嗜酸性细胞,Th2,细胞,血管扩张,新血管形成,气道重塑,血浆渗出水肿形成,主要碱基蛋白,嗜酸细胞阳离子蛋白,嗜酸细胞趋化因子,嗜酸细胞过氧化物酶,血小板活化因子,白三烯,黏,液 栓,巨噬细胞/,树突状细胞,平滑肌收缩,肥大/增生,上皮脱落,神经激活,抗原,肥大细胞,B,细胞,IgE,IL-4,组胺,白三烯,前列腺素,缓激肽，血小,板激活因子,慢性炎症,气道高反应,IL-5、3,VCAM-1,儿科学（第,9,版）,危险,因素,吸入过敏原,室内：,尘螨,、动物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌等,室外：,花粉,、真菌等,食入,过敏原：,牛奶,、鸡蛋、鱼、虾、螃蟹和花生等,呼吸道,感染,：,病毒,及支原体感染,强烈的情绪变化,运动和过度通气,冷空气,药物：,阿司匹林,等,职业粉尘及气体,儿科学（第,9,版）,病理,和,病理生理,支气管痉挛：速,发型,哮喘,管壁炎症性,肿胀：迟,发型哮喘,黏液栓形成：迟,发型哮喘和重症哮喘,气道重,塑,气道高反应性,儿科学（第,9,版）,临床,表现,咳嗽和,喘息：,呈阵发性发作，以夜间和清晨为重,体格,检查：,桶状胸,、三凹,征、肺部,满布呼气相哮鸣,音和,“,闭锁肺,”,（,silent lung,）,在发作间歇期可无任何症状和体征,注意有无变应性鼻炎、鼻窦炎和湿疹等,哮喘持续状态,儿科学（第,9,版）,辅助检查,肺通气功能检查：常规检查、支气管激发试验、支气管舒张试验,胸部,X,线检查,变应原检测,支气管镜检查,其它,：,呼出气一氧化氮,（,FeNO,）,浓度测定和诱导痰技术,儿科学（第,9,版）,诊断,典型临床表现,反复喘息、咳嗽、气促、胸闷,常在夜间,和（或）凌晨,发作或加剧,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度,通气（如,大笑和,哭闹）等,有关,呼气相延长及哮鸣音,抗哮喘治疗有效或自行缓解,除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸,闷,中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会,（,2016,年版,）,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,.,中华儿科杂志,2016,54,：,167-181.,儿科学（第,9,版）,临床表现不,典型（如,无明显喘息和哮鸣,音）,证实存在可逆性气流受限,支气管舒张试验阳性,吸入速效,2,激动剂,（,如沙丁胺醇,）,后,15,分钟第一秒用力呼气量,（,FEV,1,）,增加,12%,抗,炎,治疗,后肺通气功能改善,给予吸入,糖皮质激素,和（或）抗白三烯药物,治疗,4,8,周，,FEV,1,增加,12%,支气管激发试验阳性,最大呼气,峰,流量,（,PEF,）,日间变异率,（,连续监测,2,周,）,13%,符合,1,4,条或,4,、,5,条者，可以诊断为哮喘。,中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会,（,2016,年版,）,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,.,中华儿科杂志,2016,54,：,167-181.,诊断,儿科学（第,9,版）,咳嗽变异性,哮喘（,CVA,）,咳嗽持续,4,周，常在运动、夜间,和（或）凌晨,发作或加重，以,干,咳为主，不伴有喘息,临床上无感染征象，或较长时间抗生素治疗无效,抗哮喘药物诊断性治疗有效,排除其他原因引起的慢性咳嗽,支气管激发试验阳性,和（或）,PEF,日间变异,率（连续,监测,2,周）,13,个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性,以上,1,4,项为,诊断,基本条件,中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会,（,2016,年版,）,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,.,中华儿科杂志,2016,54,：,167-181.,诊断,儿科学（第,9,版）,哮喘预测指数：在过去,1,年喘息,4,次，并且,1,项主要危险因素或,2,项次要危险因素,如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗,哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿,主要危险因素,父母有哮喘病史,经医生诊断为特应性皮炎,有吸入变应原致敏的依据,次要危险因素,有食物变应原致敏的依据,外周血嗜酸性粒细胞,4,与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗,儿科学（第,9,版）,哮喘,的分期与分级,6,岁,儿童,哮喘急性发作严重度,分级,轻度,中度,重度,危重度,呼吸急促,走路时,稍事活动时,休息时,呼吸不整,体位,可平卧,喜坐位,前弓位,不定,讲话方式,能成句,成短句,说单字,难以说话,精神意识,可有焦虑、烦躁,常焦虑、烦躁,常焦虑、烦躁,嗜睡、意识模糊,辅助呼吸肌活动及三凹征,常无,可有,通常有,胸腹矛盾运动,哮鸣音,散在，呼气末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫,减弱乃至消失,脉率,略增加,增加,明显增加,减慢或不规则,呼吸速效2激动剂后PEF占正常预计值或本人最佳值的,百分数（%）,80,6080,60,无法完成检查,血氧饱和,度（吸空气）,0.900.94,0.900.94,0.90,0.90,注,：,（,1,）,判断,急性发作严重度时，,只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等级,。,（,2,）,幼龄,儿童较年长儿和成人更易发生,高碳酸血症,（,低通气,）,；PEF,：,最大,呼气峰流量；,SABA,：,短效,2受体激动剂,儿科学（第,9,版）,哮喘,的分期与分级,6,岁,儿童,哮喘急性发作严重度,分级,轻度,重度,C,精神意识改变,无,焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清,血氧饱和,度（治疗前）,a,0.92,0.92,讲话方式,b,能成句,说单字,脉率（次,/,min）,100,200（0,3岁）,180（4,5岁）,紫绀,无,可能存在,哮鸣音,存在,减弱，甚至消失,注,：,a,血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；,b,需要考虑儿童的正常语言发育过程,。,C,判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级。,儿科学（第,9,版）,哮喘,的分期与分级,6,岁,儿童,哮喘症状控制水平,分级,评估项目*,良好控制,部分控制,未控制,日间症状2次/周,无,存在,1,2,项,存在,3,4,项,夜间因哮喘憋醒,应急缓解药使用2次/周,因哮喘而出现活动受限,注：,*,用于评估近,4,周的哮喘症状,儿科学（第,9,版）,哮喘,的分期与分级,6,岁,儿童,哮喘症状控制水平,分级,评估项目*,良好控制,部分控制,未控制,持续至少数分钟的日间症状1次/周,无,存在1,2项,存在3,4项,夜间因哮喘憋醒或咳嗽应急缓解药使用1次/周,因哮喘而出现活动受,限（较,其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易,疲劳）,注：,*,用于评估近,4,周的哮喘症状,儿科学（第,9,版）,鉴别,诊断,喘息为主型哮喘鉴别诊断,毛细支气管炎,肺结核,气道异物,先天性呼吸系统畸形,支气管肺发育不良,先天性心血管疾病,咳嗽为主型哮喘鉴别诊断,支气管炎,鼻窦炎,胃食管返流,嗜酸性粒细胞支气管炎,儿科学（第,9,版）,治疗的目标,有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状,防止症状加重或反复,尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平,防止发生不可逆的气流受限,保持正常活动,（,包括运动,）,能力,避免药物不良反应,防止因哮喘而死亡,儿科学（第,9,版）,防治原则,防治原则,应尽早开始,长期、持续、规范、个体化,药物和非药物治疗相结合,哮喘治疗,急性发作期,抗炎、平喘，以便快速缓解症状,慢性持续期,坚持长期抗炎，降低气道反应性，防止气道重塑，避免危险因素和自我保健,儿科学（第,9,版）,治疗,儿科学（第,9,版）,治疗,儿科学（第,9,版）,管理,与教育,鼓励哮喘患儿与医护人员建立伙伴关系,医患双方共同制定治疗方案,日常自我监测，记录哮喘日记,避免和控制哮喘,促（诱）发,因素，减少复发,选择合适的运动方式,长期定期随访保健,儿科学（第,9,版）,总结,气道慢性炎症被认为是哮喘的本质,，,气道高反应是哮喘的基本特征,，,部分患儿出现气道重塑,哮喘主要临床为反复喘息、咳嗽、喘息或气促，两肺可闻及呼气相哮鸣音,重视哮喘患儿肺功能检查和变应原检测,哮喘的治疗药物可分为控制药物和缓解药物，分别用于慢性持续期和急性,发作期,重视哮喘管理与教育，长期定期随访保健,
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