ICU常见恶性心律失常心电图的识别与处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,常见恶性,心律失常心电图的识别与处理,内容提要,心脏传导系统的构成,心电图的概念,正常心电图的特点,恶性心律失常的识别与处理,内容提要,心脏传导系统的构成,心电图的概念,正常心电图的特点,恶性心律失常的识别与处理,心脏传导系统的构成,内容提要,心脏传导系统的构成,心电图的概念,正常心电图的特点,恶性心律失常的识别与处理,心电图的概念,心脏机械活动,前，,先由,窦房结,自动产生节律性的兴奋，依次,传向心房和心室，引起整个心,脏产生、传导兴奋。心脏各部,分兴奋过程中出现的,生物电变,化,通过心脏周围的导电组织和体液，反映到体表，,使身体各部位在每一心动周期中也发生有规律的电,变化,心电图,简易图示,内容提要,心脏传导系统的构成,心电图的概念,正常心电图的特点,恶性心律失常的识别与处理,正常心电图,心电图各波段的组成和命名,一份典型心电图由下列各波段和间期组成。,P,波,P-R,间期,QRS,波群,ST,段,T,波,Q-T,间期,U,波,四波,（,P,、,QRS,、,T,、,U,）,三个段,（,P-R,、,S-T,、,T-P,）,两间期,（,P-R,、,Q-T,）,典型心电图,基本概念,(1),心电图纸上的每个小方格，横格为,0.04s,，纵格为,0.1mv,。,(2),心率：窦性心律,-60-100bpm,，,100bpm-,窦性心动过速，,60bpm,为窦性心动过缓。在一定范围内低于或高于正常频率的，以及轻度的窦性心律不齐，属于正常范围的心律。,(3),心律,:,健康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶有早搏。,(4)P,波：在肢体导联中除,AVR,为倒置外，余导联多为直立，或较低平。在胸壁导联,V1-6,，多不够明显直立。,(5)P-R,间期：自,P,波开始至,QRS,波群开始的时间,0.12-0.20s,。,(6)QRS,波群：狭窄，形态多样的,(qR,，,R,，,Rs,，,rs,，或,qRs),波群，时间在,0.06-0.10s,范围内。,(7)ST,段：是自,QRS,波群终了的,J,点开始至,T,波开始的一段。正常随,T,波的直立而浅浅的上飘。,ST,段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高可见于正常人，应与临床情况结合判断正常与否。,(8)T,波：除在,AVR,导联是例置外，余在,R,波高于,0.5mv,时均应直立。,(,如在,I,，,II,导联应直立，,AVR,中应倒置，胸前导联自,V4-6,均直立,),。,(9)U,波：,T,波后小波，,V2-3,易见，应直立。,(10)Q-T,间期：自,QRS,波开始至,T,波终了的间期，随心率而略有长短之别。与心率不符的延长有较重要意义。异常缩短多为药物或电解质紊乱影响。,认识正常窦性心律,P,波在,I,、,II,、,AVF,，,aVR,P-P,间期互差,0.12,0.16s,P,波频率,60,100bpm,PR,间期固定于,0.12,0.20s,阅读心律失常心电图的精髓,“宽、窄、快、慢”,4,字法则,内容提要,心脏传导系统的构成,心电图的概念,正常心电图的特点,恶性心律失常的识别与处理,恶性心律失常的定义,一般指恶性室性心律失常,包括两层含义,心律失常伴有器质性心脏病,心律失常导致血流动力学后果,至今没有公认的定义,血流动力学不稳定,血流动力学不稳定的表现：,晕厥,休克,严重心绞痛,急性心力衰竭,血流动力学潜在不稳定,潜在不稳定的证据：心室率,150bpm,伴有：,头晕、眼花、眩晕、黑朦、一过性意识障碍、近似晕厥,心慌、胸痛,全身极度乏力或沉重感、肢冷、面色苍白、尿少,ICU,常见心律失常的分类,对血流动力学有明显影响,对血流动力学有潜在影响,对血流动力学无明显影响,阵发性室性心动过速,持续性室性心动过速,双向性室性心动过速,尖端扭转型室性心动过速,心室扑动,心室颤动,型房室传导阻滞,房室传导阻滞,窦性心动过速,阵发性房性心动过速,持续性房性心动过速,紊乱性房性心动过速,阵发性室上性心动过速,心房扑动,心房颤动,多源性室性期前收缩,成对性室性期前收缩,联律型室性期前收缩,RonT,型室性期前收缩,窦性心动过缓,房室传导阻滞,型房室传导阻滞,单源性房性期前收缩,单源性室性期前收缩,非阵发性交界性心动过速,非阵发性室性心动过速,单形性室速,连续出现快而大致规则的宽大畸形,QRS,波群，频率,100,250bpm,心房激动波（窦性,P,波、房性,P,波、,F,波或,f,波）与宽,大畸形的室性,QRS,波群无关（室房分离），偶尔心房,激动波可下传心室，产生心室夺获或室性融会波。,尖端扭转型室速,（,1,）,QRS,波以基线为轴，波型尖端间断性向相反方向扭转。,（,2,）多由室性早搏诱发，联律间期较长的。,（,3,）室性频率在,150,250,次,/,分，,R-R,间期不等。,（,4,）可引发心室颤动。,（,5,）发作呈自限性，非发作期多伴,QT,间期延长。,心室扑动,（,1,）,P,波及,QRS,波完全消失。,（,2,）连续出现波幅较大、较规则的波型。,（,3,）频率大约为,250,次,/,分。,（,4,）短时间不能消除，易发生室颤。,心室扑颤,（,1,）,P-QRS-T,波群消失。,（,2,）出现波幅、形态、间距极不均匀的波型。,（,3,）频率约为,250,500,次,/,分。,（,4,）如不能及时消除，短时间内心电活动消失。,不易鉴别宽,QRS,波群心动过速,（,1,）是指,QRS,波群时间,0.12S,，频率超过正常范围的心动过速,（,2,）,80%,以上为室性心动过速，特别,QRS,波群时间,0.14S,者,（,3,）,20%,为室性心动过速合并室内传导异常，少数情况下为预激伴 房颤,（预激伴室上速）,（阵发房颤伴差传）,处理原则,对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何种类型都可能在短时间内致命，因此，,快速的心电图判定是治疗的关键,，同时，对急性致命性心律失常应给与果断处理，,积极持久的药物和非药物干预，防止再发。,处理原则,尽快使用有效的抗心律失常药物。,药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术。,尽快查找病因并采取针对性治疗。,处理程序,对,病人进行评价：,血流动力学情况不稳定,不强调心律失常的诊断，立即准备电复律,潜在不稳定的证据：快速的心室率,血流动力学情况稳定,根据病史、体查，心电图、食管心电图、,24h,动态心电图等等进行鉴别诊断,关键是血流动力学是否稳定！,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的单形性室速者优先考虑药物：,应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和,受体阻滞剂,利多卡因终止室速相对疗效不好,推荐首选静脉应用胺碘酮,心功能受损的病人首先考虑胺碘酮,可以使用电复律,室性心律失常的治疗,多形性室速：,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,血流动力学不稳定者应按室颤处理,血流动力学稳定者应鉴别有无,QT,延长,伴,QT,延长的扭转性室速,停止使用可致,QT,延长的药物,纠正电解质紊乱,静脉注射镁剂,临时起搏,异丙肾上腺素,室性心律失常的治疗,多形性室速：,不伴,QT,延长的多形性室速,病因治疗,(,多伴有缺血或心衰,),缺血者可使用胺碘酮、,受体阻滞剂，利多卡因,其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、,受体阻滞剂、普鲁卡因胺、苯妥英钠,镁剂多无效,室性心律失常的治疗,室颤,/,无脉搏室速：,第一阶段：基础生命支持（,Basic Life Support,，,BLS,）,第二阶段：进一步生命支持（,Advanced cardiovascular Life Support,，,ACLS,）,室性心律失常的治疗,室颤,/,无脉搏室速：,假如给予,2,3,次除颤加,CPR,及血管升压药物之后，考虑给予抗心律失常药如胺碘酮，如果没有，可考虑用利多卡因。长,QT,间期的,TDP,则考虑用硫酸镁。,胺碘酮可改善室颤或血流动力学不稳定室速患者对除颤的反应。,室性心律失常的治疗,一时识别不清的宽,QRS,波群心动过速处理：,首选直流电复律。,心律平,70mg,静注或乙胺碘呋酮,250mg,静脉滴注。,慎用异搏定或洋地黄类药物。,治疗目标,两个目标：,终止发作,预防再发,积极终止发作，长时间发作将不可避免导致血流动力学的恶化。,尽可能减少发作，发作的危害极大。,终止发作,血流动力学稳定者优先考虑药物,各种药物终止室速的疗效不一,不能保证哪一种药物能肯定有效，不要把希望完全寄托在药物上,可以试用一种药物，如果无效，尽快电复律,血流动力学不稳定者行电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果，可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂。,终止发作,不要试用多种药物：,治疗作用并不一定协同,但不良作用可能协同,长时间不能转律的后果是血流动力学的恶化,确实有必要：,选择相对成熟的方案,至少一种抗心律失常药是短效的,例如胺碘酮美托洛尔,预防发作,预防发作主要依靠药物，应用抗心律失常药可以终止发作，但更重要的是建立预防。,药物发挥预防作用需要一定的时间，在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现。,在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，尽可能纠正其他内环境的紊乱。,严重的缓慢型心律失常,P,波规律出现，但周期性不能下传，发生,QRS,波脱落。,QRS,波脱落时的长,R-R,间期等于短,R-R,间期的倍数。,P,波与,QRS,波的传导比率常为,5,：,4,、,4,：,3,、,3,：,2,。,型房室传导阻滞,严重的缓慢型心律失常,间隔大多规则的窦性,P,波，频率多为,70,80,次,/,分。,P,波传导与,QRS,波群无关，,P-P,间期与,R-R,间期各有独自规律。,P,波发生频率较,QRS,波群频率快，,P,波可出现在,QRS,波群之前，之后或与其重叠。,QRS,波群频率缓慢而规则，形态以阻滞水平不同而异。,逸搏起搏点位于房室束分叉以上时，,QRS,波群常为室上性，逸搏起搏点位于房室束分叉以下时，,QRS,波群常增宽畸形。,三度房室传导阻滞,严重缓慢型心律失常的治疗,1,阿托品：一般情况下治疗心脏停搏和缓慢性无脉的电活动，给予,1mg,静注；若疑为持续性心脏停搏，应在,3,5,分钟内重复给药；静注,0.5,1 mg/,次，总量,0.04 mg/kg,体重。静注阿托品极少引发,VF,和,VT,。,2,异丙肾上腺素：主要用于原发性或除颤后心动过缓的治疗，推荐剂量：以,0.5,1.0mg,加入静点液体中，药物静滴速度为,2,10ug/min,，依心率维持的具体情况调整。,3,紧急处理时应注意的问题：,（,1,）有起搏设备时对心跳停顿、严重心动过缓、无脉性电活动应即刻行体外经皮心脏临时起搏。,（,2,）无体外心脏起搏器时，可越过此程序而直接使用药物治疗。,