抑郁性精神障碍的治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1/8/2022,#,抑郁性精神障碍的治疗,抑郁性精神障碍的治疗,第1页,2,抑郁性精神障碍治疗,精神治疗,躯体疾病或症状治疗,抗抑郁障碍药品应用,抑郁性精神障碍的治疗,第2页,3,抗抑郁药应用,在生化方面,抑郁性精神障碍以单胺类神经递质功效失调为主。主要包含,5-,羟色胺、去甲肾上腺素水平下降，乙酰胆碱水平上升，氨基丁酸水平下降等亲密相关,;,临床应用亦显示含有缓解症状疗效。,抑郁性精神障碍的治疗,第3页,4,当前常见抗抑郁药即为,单胺氧化酶抑制剂,MAOI,三环类抗抑郁剂,TCAs,杂环类抗抑郁剂,选择性,5-,羟色胺重摄取抑制剂,SSRI,。,各种精神症在含有抑郁性精神障碍时均可应用抗抑郁药对症治疗。,对焦虑障碍、恐惧症、惊慌障碍、强迫症、疑病症等亦有效。,抗抑郁药应用,抑郁性精神障碍的治疗,第4页,5,怎样选择抗抑郁剂,抗抑郁药品疗效大致相当，又各具特点，其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前极难预测。故药品选择主要取决于患者躯体情况，疾病类型和药品不良反应,中国抑郁障碍防治指南起草小组,抑郁性精神障碍的治疗,第5页,6,单胺氧化酶抑制剂,MAOI ,吗氯贝胺、异丙肼、环苯丙胺,抑制神经突触内单胺氧化酶活性，使单胺类物质降解降低，从而使突触间隙浓度增高而发挥疗效。,#,服用期禁用富含酪胺物品。,对非经典抑郁 如伴有焦虑症状抑郁障碍，功效反转性抑郁,(,症状晨轻暮重，入睡困难，但无凌晨早醒、食欲增加等,),及非内源性抑郁,(,心理源性抑郁,),疗效很好,。,抑郁性精神障碍的治疗,第6页,7,换、撤或合并用药注意事项,不宜与,TCAs,或,SSRIs,合并使用,;,如先用,TCAs,无效，可减量后加,MA0Is,；,如先用,SSRIs,无效，则应仃药两周后再用,MA0Is,；,如先用,MA0Is,无效，则应仃用两周后再用,TCAs,或,SSRIs,。,与拟交感药品如肾上腺素、苯而胺、左旋多巴等有协同作用，不宜或慎重迭择合并用药。,不宜与泮生丁、度冷丁和可待因适用。,MA0Is,能增加降糖药作用，延长巴比妥、水化氯醛及酒精作用。,抑郁性精神障碍的治疗,第7页,8,三环类抗抑郁药,阻断突触前膜,NE,和,5HT,重摄取，使突触间隙中,NE,和,5,一,HT,水平增高。,口服后,14h,达血药峰值 半衰期,30h,以上 应注意,.,药代谢快慢和肝酶活性相关，而后者系由遗传调控。,.,苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平等药为肝酶诱导剂，可供,TCAs,代谢加紧，血药浓度下降；而利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇等为肝酶抑制剂，使,TCAs,代谢减慢，血药浓度上升；,.,老年血药浓度高于年轻人；,.,吸烟可剌激肝酶，血药浓度下降,.,肝肾功效不良，肝酶活性下降，血药浓度上升,.,抑郁性精神障碍的治疗,第8页,9,各种类型抑郁障碍均适应,;,改进心境，调整睡眠，增加食欲，缓解焦虑；有效率约,75%-80%,，。对强迫症、贪食症亦可有改进。,不良反应：,抗胆硷作用如外周型口干、瞳孔散大、腹胀、尿便排解障碍、面潮红等阿托品样作用。中枢型胆硷能危象。,神经系统：镇静作用，头晕、失眠、震颤、共济失调，重症致癫痫发作。,心血官系统：体位性低血压、心速、心律失常、房室传导阻滞等。,禁忌症,:,严重心、肝、肾病右、急性闭角型青光眼。孕、老者慎用,。,抑郁性精神障碍的治疗,第9页,10,选择性,5-,羟色胺重摄取抑制剂,SSRI,抑制突触前膜摄取泵功效，使,5-HT,不能重摄取，而存留于突触间歇中，使突触间隙内,5-HT,含量增加，便于与突触后膜受体有最充分结合。,抑郁性精神障碍的治疗,第10页,11,适应症：抑郁障碍，有效率,65%-70%,依从性较,TCAS,好,7,倍。但起效经常在起服,3-4,周后。慢于,TCAs.,强迫症服用量应大，连续时间应长。,其它如惊慌发作、贪食症、酒精依赖、经前担心、疑病症等。,SSRIs,与,MAOIs,适用，或少数与,TCAS,适用时，可能出现中枢性,5-HT,综合症,#,，表现,5-HT,受体过分激动现象。普通两药不适用。,选择性,5-,羟色胺重摄取抑制剂,SSRI,抑郁性精神障碍的治疗,第11页,12,当前应用选择性,5-,羟色胺重摄取抑制剂,SSRI,西酞普兰,Citalopram,喜普妙,Cipramil,氟西汀,Fluoxetine,百忧解,Prozac,帕罗西汀,Paroxetine,赛乐特,Seroxat,舍曲林,Sertraline,左洛复,Zoloft,氟伏沙明,Fluvoxamine,兰释,Luvox,抑郁性精神障碍的治疗,第12页,13,选择性,5-,羟色胺重摄取抑制剂,SSRI,共同特点,不良反应小，安全性好,S,afety,耐受性好，依从性佳,T,olerability,疗效在,70,以上,E,fficacy,单剂量药贵,P,ayment,使用方法简单,S,implicity,STEPS,抑郁性精神障碍的治疗,第13页,14,不一样,SSRI,药代动力学比较,氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 舍曲林 西酞普兰,药品代谢自我抑制作用,有 有,(,弱,),有,无 无,半衰期,(,天,),24,(715),a,0.51 1 1 1.5,到达稳态血浓度时间,(,天,),30-60,3-5,4-5 4-5 6-7,是否为线性动力学,No No No Yes,b,Yes,a.,去甲氟西汀为活性代谢产物能显著加强氟西汀对,CYP,酶阻滞作用，使得半衰期延长,b.,高剂量,200mg,时,抑郁性精神障碍的治疗,第14页,15,抗抑郁药“五朵金花”剂量和使用方法,药 名,剂量,mg/d,使用方法 常见量,mg/d,最高量,mg/d,血药浓度,ng/ml,西酞普兰,20 qd 20-60 120 60,帕罗西汀,20 qd 20-30 50 30-100,氟西汀,20 qd 20-40 60 100-300,舍曲林,50 qd 50-100 200 25-50,氟伏沙明,50 qd,or,Bid 100-200 300 250,抑郁性精神障碍的治疗,第15页,16,理想,SSRI,受体作用模式,抑郁性精神障碍的治疗,第16页,17,SSRI,实际作用受体,SRI:5-,羟色胺再摄取抑制,NRI:,去甲肾上腺素再摄取抑制,DRI:,多巴胺再摄取抑制,m-ACh:,胆碱能,m,受体拮抗,5HT,2,c:5-,羟色胺,2c,激动,NOS:,一氧化氮合成酶抑制,CYP:,细胞色素,P450 1A2,2D6,或,3A4,抑制,s:,Sigma(CYP 2D6,高剂量时,抑郁性精神障碍的治疗,第17页,18,五种,SSRI,药理,西酞普兰,帕罗西汀,氟西汀,氟伏沙明,舍曲林,抑郁性精神障碍的治疗,第18页,19,喜普妙是纯粹,SSRI,西酞普兰对5-羟色胺再摄取抑制选择性最强,Stahl SM,J Clin Psychiatry 1998,抑郁性精神障碍的治疗,第19页,20,选择性临床意义,西酞普兰,高度选择性能够解,释其超出其它,SSRI,更为优越,耐受性,和,安全性,。,抑郁性精神障碍的治疗,第20页,21,抗抑郁药之相互作用,0,（,0,）,（）,（）,CYP3A4,钙通道阻滞剂，华法令，,大环内酯类抗生素，抗组胺药,0,（,0,）,（）,（）,CYP2E1,茶碱，乙酰氨基酚，乙醇,0,（）,（）,（）,CYP2D6,抗心律失常药，,b,受体阻滞剂，抗精神病药，阿片类，三环类,0,（,0,）,/,（,/,）,/,（,/,）,CYP2C19,华法令，甲苯磺丁脲,0,（,0,）,（）,（）,CYP2C9,甲苯磺丁脲,（,0,）,（）,（）,CYP1A2,咖啡因，氯氮平，丙咪嗪，,西酞普兰,（去甲基代谢物）,氟伏沙明,帕罗西汀,舍曲林,（去甲舍曲林,）,氟西汀,（去甲氟西汀）,代谢酶,(,常见底物,),0=,少或无抑制,;+=,轻度抑制,;+=,中度抑制,;+=,强抑制,;-=,不详,抑郁性精神障碍的治疗,第21页,22,五种,SSRI,不良反应,氟西汀*氟伏草胺 帕罗西汀 舍曲林 西肽普兰,神经质 恶心 性功效障碍 腹泻 恶心,呼吸道症状 嗜睡 尿频等 震颤 呕吐,头痛 便秘 疲乏 口干 口干,恶心 厌食 眩晕 出汗,口干 出汗,*每种,SSRI,副反应最少比其它,SSRI,高,1%,抑郁性精神障碍的治疗,第22页,23,数据,来自英国药品安全委员会,Edwards JG&Anderson I,1999,喜普妙,不良反应少于其它,SSRI(1),西酞普兰,舍曲林,帕罗西汀,氟伏沙明,氟西汀,胃肠道反应包含腹痛、恶心、口干、呕吐,1000,750,500,250,0,n=945,n=143,n=196,n=255,n=49,发生胃肠道反应患者数,氟伏沙明,氟西汀,舍曲林,帕罗西汀,西酞普兰,抑郁性精神障碍的治疗,第23页,24,喜普妙,不良反应少于其它,SSRI(2),全身反应包含头晕、疲劳、兴奋、镇静、失眠,西酞普兰,舍曲林,帕罗西汀,氟伏沙明,氟西汀,1000,750,500,250,0,发生全身反应患者数,n=563,n=113,n=129,n=276,n=42,氟伏沙明,氟西汀,舍曲林,帕罗西汀,西酞普兰,数据,来自英国药品安全委员会,Edwards JG&Anderson I,1999,抑郁性精神障碍的治疗,第24页,25,喜普妙,不良反应少于其它,SSRI(3),神经系统反应包含头痛、震颤、感觉异常,西酞普兰,1000,750,500,250,0,舍曲林,帕罗西汀,氟伏沙明,氟西汀,氟伏沙明,氟西汀,舍曲林,帕罗西汀,西酞普兰,发生神经系统反应患者数,n=307,n=116,n=103,n=206,n=54,数据,来自英国药品安全委员会,Edwards JG&Anderson I,1999,抑郁性精神障碍的治疗,第25页,26,喜普妙,不良反应少于其它,SSRI(4),精神反应包含攻击、激越、焦虑、精神错乱,1000,750,500,250,0,西酞普兰,舍曲林,帕罗西汀,氟伏沙明,氟西汀,氟伏沙明,氟西汀,舍曲林,帕罗西汀,西酞普兰,发生精神反应患者数,n=222,n=96,n=67,n=114,n=19,数据,来自英国药品安全委员会,Edwards JG&Anderson I,1999,抑郁性精神障碍的治疗,第26页,27,与苯二氮卓类及其它中枢神经系统抑制剂,SSRI,和其它中枢神经系统抑制剂联用，引发迭加,CNS,抑制可能性相对小：,喜普妙和酒精无相互作用或作用极小；,氟西汀,、,氟伏沙明,经过抑制,CYP2C19,和,CYP3A4,，可能延缓地西泮、阿普唑仑、溴西泮氨化代谢；,苯二氮卓治疗指数宽，相互作用可能性有限。,抑郁性精神障碍的治疗,第27页,28,与抗精神病药联用,精神病患者往往伴有抑郁症状，两种药联用屡见不鲜：,氟西汀,、,帕罗西汀,因抑制,CYP2D6,，能够引发氟哌啶醇、氟奋乃静和奋乃静血药浓度水平显著升高，加剧锥体外系症状和精神运动功效不良反应。,抑郁性精神障碍的治疗,第28页,29,SSRI,与其它药品联用注意点,苯二氮卓类：,氟西汀、氟伏沙明,可延缓地西泮、阿普唑仑等代谢,抗精神病药：,氟西汀、帕罗西汀,可加剧氟哌啶醇等,EPS,；,氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀,可升高氯氮平血药浓度,其它抗抑郁剂：,氟西汀、帕罗西汀,与,TCA,联用可增加,TCA,血浓度，引发中毒；,氟伏沙明,与阿米替林联用可出现抗胆碱能症状；,SSRI,不可与,MAOI,联用；米氮平与阿米替林联用可增加相互血浓度,抗凝剂：,氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀,可升高华法令血浓度，出血发生率升高,钙拮抗剂：,氟西汀,与维拉帕米、硝苯地平联用会出现恶心、潮红、水肿等中毒症状,抑郁性精神障碍的治疗,第29页,30,失眠处理策略,等候一段时间，逐步会耐受改变服药时间（如：白天服药）降低剂量,(,限制,:,可能会丧失疗效,),换用其它