原发性痛风的规范诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,痛风及高尿酸血症的诊治进展,概 述,什么是痛风,（,gout,）,？,是一种尿酸盐,（,MSU,）沉着在关节内诱发的一种关节炎症，以关节剧痛为特征。,核酸、,高嘌呤食物,肾功能障碍,嘌呤增高,尿酸排出减少,血,尿酸增高,尿酸盐沉着,痛风,概 述,嘌呤代谢紊乱及,/,或尿酸排泄减少,导,致高尿酸血症,概 述,高尿酸血症,10%-15%,痛风,概 述,既往痛风是“帝王病”（,kings disease,）,随着生活水平提高，痛风成为常见病，是,“,病中之王,”,（,king of diseases,）,概 述,高尿酸患病率：,男性：,1.4%-32.1%,，女性：,1.3%-21.8%,1995-2005,年，十年间痛风患病率增加,48%,概 述,遗传因素和环境因素共同致病,常伴发代谢综合征,痛风的前期,尿酸生成过多或肾脏尿酸排泄障碍所致的血尿酸增高。,发病机制,尿酸生成过多,尿酸排泄障碍,临床表现,95,的痛风发生于男性,起病一般在,40,岁以后，且患病率随年龄而增加，但近年来有年轻化趋势,女性患者大多出现在绝经期以后,痛风的自然病程可分为急性发作期、间歇发作期、慢性痛风石病变期,临床表现,急性发作期,突发关节疼痛，迅速达到高峰，,数天或,2,周内自行缓解，恢复正常,首次发作多侵犯单关节，,50%,以上发生在第一跖趾关节,，,在以后的病程中，,90,患者累及该部。足背、足跟、踝、膝等关节也可受累,部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶心等全身症状,白细胞增高，血沉增快,临床表现,发作,间隙期,一般无明显后遗症状，有时仅有患部皮肤色素沉着、脱屑、刺痒等,多数患者在初次发作后,1,2,年内复发，随着病情的进展，发作次数逐渐增多，症状持续时间延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不能完全缓解，且受累关节逐渐增多,临床表现,慢性痛风石病变期,皮下痛风石,：典型部位为耳廓,慢性痛风石性关节炎,：,痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变等,慢性期症状相对缓和，但也可有急性发作,临床表现,肾脏病变,慢性尿酸盐肾病：尿酸盐晶体沉积于肾间质，导致慢性肾小管,-,间质性肾炎,。,尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型等。晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全及高血压、水肿、贫血等,尿酸性尿路结石：在痛风患者中的发生率在,20%,以上，且可能出现于痛风关节炎发生之前,辅助检查,血尿酸的测定,血尿酸值约为,3.5-7.0mg/dl（334416）,不分性别、年龄，血清中,MSU,的最大饱和量约为,7mg/dl（416）,，超过此值即为高尿酸血症,辅助检查,尿尿酸的测定,低嘌呤饮食,5,天后，,24,小时尿尿酸排泄量,600mg,为尿酸生成过多型（约占,10%,）,600mg,提示尿酸排泄减少型（约占,90%,），但不能除外同时存在两方面缺陷的情况,在正常饮食情况下，,24,小时尿尿酸排泄量以,800mg,进行区分,辅助检查,偏振光显微镜,检查,尿酸盐结晶在偏振光显微镜,下表现,为,2,20m,强的负性双折光的针状或杆状的,MSU,晶体,痛 风,痛 风,辅助检查,超声波检查,可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石、钙质沉积等,肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点，则提示尿酸盐肾病,尿酸性尿路结石,辅助检查,X,线检查,急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀,慢性痛风石病变期可见,MSU,晶体沉积造成关节软骨下骨质破坏，出现偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，边界较清，相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起,X,线平片,诊断要点,特征性关节炎,高尿酸血症,查找,MSU,晶体：关节滑液或痛风石抽吸物中发现并鉴定特异性,MSU,晶体，是确诊痛风的金标准,影像学检查,肾脏病变,诊 断,1977,年,ACR,急性痛风关节炎分类标准,1.,关节液中有特异性尿酸盐结晶，或,2.,用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或,3.,具备以下,12,项（临床、实验室、,X,线表现）中,6,项,（,1,）急性关节炎发作,1,次,（,2,）炎症反应在,1,天内达高峰,（,3,）单关节炎发作,（,4,）可见关节发红,（,5,）第一跖趾关节疼痛或肿胀,（,6,）单侧第一跖趾关节受累,（,7,）单侧跗骨关节受累,（,8,）可疑痛风石,（,9,）高尿酸血症,（,10,）不对称关节内肿胀（,X,线证实）,（,11,）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（,X,线证实）,（,12,）关节炎发作时关节液微生物培养阴性,治疗原则,迅速有效地缓解和消除急性发作症状,预防急性关节炎复发,纠正高尿酸血症,治疗其他伴发的相关疾病,急性发作期,迅速有效地缓解和消除急性发作症状,非甾类抗炎药（,NSAIDs,）,糖皮质激素：,秋水仙碱：,以前：,首次剂量,1mg,，以后每,1,2,小时,0.5mg,，,24,小时总量不超过,6mg,。,目前：,低剂量（如,0.5mg Bid tid,）使用对部分患者有效,(EUJAR),治疗原则,迅速有效地缓解和消除急性发作症状,纠正高尿酸血症,治疗其他伴发的相关疾病,不容忽视的降尿酸治疗 达标治疗策略,降尿酸是痛风治疗的重要环节,降尿酸治疗的策略及时机,（,1,）目标治疗：,最佳目标控制值为,6.0 mg/dl,以下,（,2,）降酸时机：降尿酸治疗的时机宜早不宜晚,急性关节炎发作频率,2,次,/,年；,对于有痛风家族史、经饮食控制血尿酸仍,714mol/L(12mg/dl),（仍需积极降尿酸治疗）,不容忽视的降尿酸治疗,降尿酸时应预防痛风的急性发作（,1,）平稳降尿酸,（,2,）同时应用非甾类抗炎药或秋水仙碱：持续应用至少,46,周，甚至半年以上。,(,3),碱化尿液,药物治疗,慎重选择不同类别的降尿酸药,促进尿酸排泄药 苯溴马龙对于,60,岁以下、肾功能正常或轻度损害,(Ccr50ml/min),、无痛风石和肾结石、正常饮食下,24,小时尿尿酸低于,700mg(4.167mmol),的患者，应选择排尿酸药。,抑制尿酸生成药 别嘌醇和非布索坦,而对于有中等程度以上肾功损害,(Ccr35ml/min),、普通饮食情况下,24,小时尿酸量大于,800mg,（,4.76mmol,）、或有痛风石的患者应选抑制合成尿酸药或促进尿酸分解药。,促尿酸分解药 拉布立酶,药物治疗,药物治疗,肾脏病变的治疗,应选用别嘌醇，同时应碱化尿液并保持尿量,慢性尿酸盐肾病如需利尿时，避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及速尿、利尿酸等,肾功能不全可行透析治疗,尿酸性尿路结石，经过合理的降尿酸治疗，大部分可溶解或自行排出,药物治疗,可选用一箭双雕的药物,丹溪心法,：“痛风，四肢百节走痛是也。他方谓之白虎历节风证,中药内服,痛风,1,号方（黄柏、茯苓、泽泻、秦艽、地龙、车前子、山慈菇有降尿酸的作用）,中药外用 清热散瘀膏,小针刀关节减压排除尿酸结晶,针灸,中医特色治疗,非药物治疗,患者教育,避免高嘌呤饮食,肥胖者,控制体重,严格戒酒,，尤其是啤酒,每日饮水应在,2000ml,以上,预 后,预后相对良好。慢性期病变经过治疗有一定的可逆性,起病年龄小、有阳性家族史、血尿酸显著升高、痛风频发，提示预后较差,伴发高血压、糖尿病或其他肾病者，肾功能不全的风险增加，甚至危及生命,小结,治疗急性痛风选择：,NSAID,或秋水仙碱或激素,应用别嘌醇或其他降尿酸药物，维持血尿酸,6.0 mg/dl,改变生活方式,-,饮食和肥胖,尤其要控制代谢综合征的联合发病,谢谢,