废用性骨质疏松的诊断与治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,废用性骨质疏松症的防治,2,3,正常骨 骨质疏松骨,NIH,定义,NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.,JAMA,285(2001):785-95,骨质疏松,:,低骨量及骨组织微结构退变为特征、一种全身性骨骼疾病，骨的脆性增加，骨折风险性增高。,4,Silva MJ,Gibson LJ.Bone,.,1997;21:191-9,10%,骨密度的丢失,10%,骨密度的丢失,纵向骨小梁变细,水平骨小梁的丧失,20%,强度降低,70%,强度降低,正常的骨小梁,骨微结构是影响骨强度的决定因素,5,骨微结构是影响骨强度的决定因素,6,骨质疏松症严重后果,-,骨折,脊柱（椎体压缩性骨折）,常见骨折部位 髋部（股骨转子间骨折）,腕部,(Colles,骨折,),7,各种原因 急性制动及废用 骨质疏松,废用性骨质疏松？,8,骨量丢失,脊髓损伤病人髂嵴组织计量学检查：,第,25,周前，小梁骨体积,33%,。之后保持低水平,破骨细胞活性在头,16,周,，,40,周恢复正常,成骨细胞明显,，,8,10,周恢复正常,9,瘫痪,脊髓损伤后，第,3,、,4,、,16,个月股骨近端骨丢失分别为对照的,22%,、,27%,和,37%,，,1,2,年后稳定于低骨量水平状态,脑血管疾患偏瘫病人从发病至,2,月，,OP,发生率为,6.7%,；,3,6,月为,46.9%,；,6,10,月后稳定于低骨量水平状态,10,骨折,OP,发病高危阶段为伤后,4,6,月,腕部伤后固定,5,周，尺、桡骨 骨密度,2.4%,4%,，持续到恢复训练后,4,周,髋部伤后最初,4,6,月骨丢失,2%/d,以后,1%/d,11,长期卧床,卧床第,1,、,2,、,3,个月，跟骨骨丢失达,2.6%,、,7.0%,和,11.2%,个别达,40%,卧床,17,周，椎骨、股骨颈、胫骨近端均有明显骨丢失，但头部骨密度稍增加,12,太空飞行,131,312 d,后，股骨颈和大转子骨矿分别,5.0%,2.2%,和,9.1%,2.8%,366,天后，第,1,3,腰椎骨矿分别,8%,、,10%,、,12%,13,急性制动后骨丢失的机制,运动及肢体负荷减少,骨重建系统破坏,钙内环境调节紊乱,骨生物力学调控系统,14,最大应力,极限强度,屈服点强度,弹性阶段,塑性阶段,屈服点,应力,-,应变曲线,骨生物力学调控系统,15,0 100,骨量减少,100 1 000,骨量保持,1 000 3 000,骨量增加（塑性变形）,3 000 25 000,骨微损伤,25 000,骨折,骨骼废用：骨量丢失,锻炼或肌肉用力收缩：增加骨量及骨强度,较大的力：骨痛或骨损伤,过大的力：骨折,骨生物力学调控系统（,The Mechanostat of Bone Biomechanics,）,16,肌力,肌力决定骨结构和骨量，使骨强度适应运动负荷,股骨受到的肌力负荷比体重大,5,倍左右,举重运动员的肌力最大，骨量最高。马拉松、游泳等耐力性运动员的骨量较高,肌肉萎缩病人的骨强度较低,17,肌力,肌力的变化先于骨强度（抗骨折能力）的变化，又引起骨强度的变化,废用或雌激素缺乏时，肌力下降的速度快于骨强度下降的速度；高强度运动或补充雌激素后，肌力的增加先于骨强度的提高,18,肌力,青少年时代肌力渐增，,30,岁后，肌力逐渐下降，,80,岁时只是年轻时一半左右,生长发育期，骨强度相对弱于肌力，骨负荷相对过载，骨以塑建（骨增加）为主；成年时骨强度与肌力相平衡，骨以保护性重建（骨保持）为主；在老年期，骨强度稍大于肌力，骨处于相对废用状态，骨以废用性重建（骨丢失）为主,19,肌力,长期卧床或外伤病人，肌力下降速度快于骨量的下降；恢复阶段（骨折愈合）肌力增加速度快于骨量的升高,宇航飞行员在微重力环境下，肌力下降速度快于骨量的下降，下肢尤为明显；返回地面重力环境后，肌力的恢复早于骨量的恢复,20,急性制动后骨丢失,疼痛,骨折,骨吸收,增加,病情,加重,骨质疏松,恶性循环,活动减 少，卧床,Ringe J:Non bone related effects of calcitonin.Bone Matters.The hightlights of a meeting held at Sintra,Portugal.Februray 1988,21,废用性骨质疏松的预防,运动,药物,缓解症状,减少骨量丢失,提高骨密度,最终目的,防治骨折发生,22,运 动,脊柱屈伸运动,散步,游泳,太极,增加骨量的峰值,增加肌肉的协调性和力量，防止摔倒,23,腰背肌锻炼可,有效预防锥体骨折,24,腰背肌锻炼可有效预防椎体压缩骨折,20,秒,5,秒,10,个,X2/,日,25,药物治疗,26,正常骨的改建过程,27,成骨细胞,嗜银蛋白染色,四环素荧光,28,成熟破骨细胞扫描电镜观察,29,骨质疏松发病机理,30,骨形成,骨吸收,骨质疏松是由多种因素引起的,破骨细胞,调节异常，导致骨吸收大于骨形成。,骨形态和力学特性的维持依赖于骨形成和骨吸收之间的动态平衡,骨质疏松发病机理,31,Ca,+,骨 量,骨 量,骨 量,补充钙和维生素,D,只是,防治骨质疏松症的,“,基础措施,”,，如果不能维持骨形成和骨吸收的平衡，补,再多的钙也会流失！,32,19 50,岁,1000mg,女性妊娠哺乳期,1200mg,绝经后妇女,1000mg,50,岁男性和妇女,1200mg,正常人每天摄入多少钙合适？,摘自：美国国立卫生研究院,(NIH),33,中国人钙摄入量的调查结果,作者 时间 地区 性别 摄入量 人数,Ca(mg/d),Keyou Gu,(1),1992 30cities F/M,405,94749,1994 provinces,Yinfeng Hu,(2),1992 Beijing F,368,250,1993,Xihe Zhao,(2),1993 Beijing F,320,391,1994,1.Keyou Ge,et al ACTA Nutrimenta Sinica 17(2):123!995,2.Xi-he Zhao,et al 9,th,Int.Symposium of Wo&Ch Nutrition p71 Guangzhuo China 1994,34,钙尔奇,D,:,碳酸钙加维生素,D3,每片含元素钙,600mg,、维生素,D3 125U,健骨钙片,:,每片含碳酸钙,750mg,元素钙,300mg,葡萄糖酸钙,:,每片,0.5g,含元素钙,45mg,口服液,1g/10mL,含元素钙,90 mg 1g=11,支,巨能钙,(L-,苏糖酸钙,):,是由抗坏血酸、过氧化氢、碳酸钙为原料合成的钙剂,含钙量为,80mg/,片,乐力胶囊,(,氨基酸螯合钙,):,1000mg/,粒,含元素钙,275mg,肾骨胶囊,（深海野生牡蛎）：,100mg/,粒,1.,常用钙制剂含钙量成分,35,无机钙和无机酸钙,含钙高，溶解度低，吸收差，生物利用度低，,90%,血钙水平稳定,36,协调肌肉紧张，防止跌倒,帮助肠钙的吸收,2.,维生素,D,及其衍生物,骨化三醇,骨化三醇,37,长期大量同时服用活性,VD3,和钙剂，可能导致高血钙、全身钙化及钙在脏器中的沉积,，我们需要,定期监测血钙和尿钙,，酌情调整剂量。,38,破骨细胞,成骨细胞,降钙素,雷诺昔芬，他莫昔芬,福善美,甲状旁腺素,抑制破骨细胞活性,缓解骨质疏松性骨痛,降低椎体骨折危险性，但对非椎体骨折？,1.,最适用于骨质疏松合并明显疼痛者短期镇痛,2.,第一次注射需留院观察半小时,3.,针剂止痛较鼻喷剂强,降低椎体骨折风险,降低乳腺癌发生风险,无降低髋部骨折风险降低的证据,主要用于绝经后妇女,增加静脉血栓危险,少数发生血管舒缩症,特异性定位于骨重吸收表面被破骨细胞摄取，,抑制破骨细胞褶皱边缘的形成，抑制细胞活性,具有循证医学一切证据,骨质疏松治疗一线药物,最长期临床观察,10,余年,用法：,70mg/1,片，,1/,周,清晨空腹服用，,200ml,白水送服，保持直立体位至少,30,分钟方可进食,作用于成骨细胞的药物，美国三期临床，中国在实验室阶段。,治疗时间不宜超过,2,年，需肌肉注射，易引起高钙血症，用药期间需监测血钙浓度,3.,抗骨吸收及促成骨药物,39,降钙素治疗髋部骨折,目的：,评价鲑鱼降钙素治疗老年性髋部骨折骨痛、,骨丢失、功能恢复的疗效，以及对住院时间的影响,方法：,随机、双盲、安慰剂对照、为期,3,个月,对象：,260,位,65,岁以上髋部骨折患者,病人分组及用药剂量：,随机分为降钙素组和安慰剂两组,Huusko TM,Karppi P et al.Calcif Tissue Int.2002 Dec;71(6):478-484,Huusko TM,Karppi P et al.Calcif Tissue Int.2002 Dec;71(6):478-484,40,降钙素对髋部骨折愈合的影响,鲑鱼降钙素有效促进髋部骨折愈合,Huusko TM,Karppi P et al.Calcif Tissue Int.2002 Dec;71(6):478-484,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,鲑鱼降钙素组,(n=52),安慰剂组,(n=47),P,0.43,P,0.029,6,周,3,月,骨折愈合百分比（）,41,鲑鱼降钙素对转子骨折愈合的影响,鲑鱼降钙素有效促进转子骨折愈合,P=0.026,87%,63%,骨折愈合率,90,0,20,10,30,40,50,60,70,80,Huusko TM,Karppi P et al.Calcif Tissue Int.2002 Dec;71(6):478-484,42,抗骨吸收、促成骨药物与骨质疏松,Maricic M et al.,Arch Intern Med,162:1140-1143,2002,Ettinger B et al.,JAMA,282:637-45,1999,Cummings SR et al.,JAMA,281:2189-97,1999,Delmas PD,et al.,J Clin Endocrinol Metab,87:3609-3617,2002,Charles H.Chesnut III et al.Am J Med.2000;109:267-276,HG et al,N Engl J Med,2004;350:11891199,HG et al,N Engl J Med,2004;350:11891199.,N Engl J Med.2001 May 10;344(19):1434-41,大量的文献研究表明抗骨吸收、促成骨药物：,对,BMD,有益,预防椎体骨折,预防非椎体骨折,43,几种骨质疏松治疗药物对骨折危险的影响,ORAG,荟萃分析,ORAG=,骨折疏松症研究顾问组；,V=,椎骨,;NV=,非椎骨,摘自,Cranney A et al,Endocr Rev,2002;23(4):570-578.,福善美*,(48%V,49%NV),0,10,20,30,40,50,非椎骨骨折的相对危险减少情况,维生素,D(37%V,23%NV),降钙素,(21%V,20%NV),钙剂,(23%V,14%NV),risedronate(36%V,27%NV),HRT(34%V,13%NV),雷洛昔芬,(40%V,9%NV),etidronate(37%V,1%NV),0,10,20,30,40,50,60,椎骨骨折的相对危险减少情况,44,“,心内科医生治疗心脏病不会等到严重心衰时才开始，我们对骨质疏松的治疗也不应