运行病历质量控制评价要点及经验交流-课件

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,严谨,敬业,博爱,创新,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,运行病历质量控制评价要点与 经 验 交 流,建兴医院内科,孙拥军,运行病历质量控制评价要点与 经 验 交 流 建兴医院内科,医疗质量的重要性,医疗,质量,重 要 性,2.,一切医疗工作的中心,1.,医院生存和发展的基础,医疗文,书质量,关键环节,医疗质量的重要性医疗重 要 性2.1.医疗文关键,病历的作用及其重要性,A.,处理医疗纠纷时的原始证据,B,.,提供教学与科研的原始资料,C.,评价科室乃至医院医疗质量的依据,D.,医保医疗付费时的凭据,病历的作用及其重要性A.处理医疗纠纷时的原始证据B.提供教学,我院病历质量控制的现状,2010,年我院依据,病历书写基本规范（,2010,年版）,、,电子病历基本规范（试行）,、针对终末病历、运行病历、病历内涵质量不同的质量控制特点，分别制定了相应的评价标准。将评价结果，以绩效考核的形式，与科室经济利益挂钩。,我院病历质量控制的现状 2010年我院依据病历书写,对病历中是否能反映专业技术水平所采取的管理办法。,成立老专家质量咨询监督小组，开始评价运行病历质量,各科室指定,1,2,名高年资医师充当病历质检员,质量控制办公室开始了严格意义上的运行病历质量控制,2004,2006,2009,我院病历质量控制的现状,病案室专人负责终末病历质量控制，重点控制病历形式完整。如病历首页填写是否完整；入院记录、手术记录、历次病程、出院记录、各类告知书等是否完整，有无缺失以及各级医师签名是否完善，如发现缺陷及时通知临床科室相关人员加以完善。,运行病历质量控制标准,2,终末病历质量控制,1,对病历中是否能反映专业技术水平所采取的管理办法。成立老专家质,大量的复制粘贴以致造成病历书写的不客观、不真实。,1,一般采用拼音输入法录入内容，但因医务人员对录入内容 不仔细审阅，在病历中出现大量同音异形字。,2,违背电子病历管理 “采用数字认证技术识 别操作人员身份，并设 置相 应权限”的要求，下级医师滥用上级医师权限登录系统。,4,医务人员规避系统审 核在书写时效内创建空白模块。,3,实行电子病历后运行病历质量控制必要性的分析,存,现,的,问,题,大量的复制粘贴以致造成病历书写的不客观、不真实。1一般采用拼,运行病历质量控制要点,原则,完 整,及 时,规 范,真 实,客 观,准 确,运行病历质量控制要点 原则完 整及 时规 范,控制要点一：客观 真实 准确,医务人员要,“,写我所做的，做我所写的,”,。,病历的根本属性和要求,客 观,真 实,准 确,控制要点一：客观 真实 准确医务人员要“写我所做的，做我,控制要点一：客观 真实 准确,一、询问到的情况要如实记载，但不是简单再现患方陈述，医师应有加工，应当作规范技术处理。检查获得的信息要真实，不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录。,控制要点一：客观 真实 准确 一、询问到的情况要如,控制要点一：客观 真实 准确,二、医务人员不能伪造、篡改病历、不得,“,随意,”,完善病历,。,修改方法要规范,影响病历真实性的三大硬伤,原始记录要有体现,1,2,2,3,三大硬伤,（,1,）采用刮、粘、涂、贴、描的方法修改病历。,（,2,）病历缺页、缺资料。,（,3,）重抄病历、,“,完善,”,病历。,控制要点一：客观 真实 准确 二、医务人员不能伪造、篡,案例一,永远打不赢的官司,处理纠纷投诉程序,电子病历获取信息的便捷,“随意”完善病历,1,2,3,自掘“陷阱”的悲哀,4,案例一永远打不赢的官司 处理纠纷投诉程序电子病历,控制要点二：及时,“,及时,”,无法用,“,一个,”,具体的时间来要求，依据,病历书写规范,中对具体文书书写的时间要求来完成相应的文书即可。特定文件制作时间的要求：对入院记录、首次病程记录、术前讨论、手术记录、抢救记录等各项记录的书写均有时限要求。,控制要点二：及时 “及时”无法用“一个”具体的时间,控制要点三：完整,病历文件种类齐全，疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备。,现病史记录要求,术前讨论记录要求,病程记录内容,1,2,3,注意医疗行为印证与病历记录内容吻合,4,控制要点三：完整 病历文件种类齐全，疾病过程、医疗行为,案例二,患者看病、医保保障、医院买单,近日我院发生一起医保拒赔案例，当时患者因醉酒后不慎跌倒致伤住院，但是病历中均未体现,“,醉酒后,”,，患者按医保结算后，社保局核实发现该患者发病情况不符合医保保障政策，因病历记录不完整，拒绝向医院支付统筹资金。,案例二患者看病、医保保障、医院买单 近日我院发生一起医,控制要点四：规范,文书格式规范,表格式病历文件格式统一,打印病历格式、字体、字号统一,规,范,控制要点四：规范文书格式规范表格式病历文件格式统一打印病历格,病历质量控制存在的问题,存,在,的,问,题,部分病历质检员未能积极有效的开展工作。,个别上级医师对轮转、进修、实习医师的带教、指导不及时、管理不严格,对病历书写质量重视不足,重临床轻记录,质量安全意识薄弱。,临床一线医务人员对病历质量控制意识淡漠。,职能部门人员在病历质量控制方面专业水平还有差距，有待进一步提高,。,病历质量控制存在的问题 存部分病历质检员未能积极有效的开展工,运行病历质量控制方面拟开展工作,加强各级人员管理，责任到人,4,各类诊疗技术开展人员权限审核。,1,将有安全隐患的病人作为监控的重点,2,定期举办专题讲座强化培训,3,完善质量监管,5,定期举办病历展评,6,运行病历质量控制方面拟开展工作 加强各级人员管理，责任到人,医疗质量监控工作任重而道远,医疗质量监控是一项长期而艰巨的工作,必须长抓不懈。加强运行病历的质量监控,及时发现和纠正存在问题。根据不同阶段,存在不同缺陷,采取相应的管理办法,落实监控措施。重点检查与全面检查相结合,利于病历在形成过程中实行有效的质量控制,促进医疗质量的持续改进。,医疗质量监控工作任重而道远 医疗质量监控是一项长期而,谢 谢 聆 听！,谢 谢 聆 听！,