不明原因胸腔积液的诊断策略ppt课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,不明原因胸腔积液的诊断策略,不明原因胸腔积液的诊断策略,概述,内科住院患者10%伴有胸腔积液,呼吸内科疾病25%30%与胸膜病变有关,胸腔积液是最常见的胸膜疾病,美国估计年发病数134万,我国年发病数约672万,掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于病因学诊断和处理,概述内科住院患者10%伴有胸腔积液,美国胸腔积液年发病情况,充血性心力衰竭,50 万 37.7%,肺炎性积液 30 万226%,癌性积液,20 万15.1%,肺栓塞,15 万11.3%,病毒病,10 万7.6%,肝硬化,5 万,胃肠病,2.5 万,美国胸腔积液年发病情况充血性心力衰竭肺炎性积液,禁忌证,出血倾向,抗凝治疗，尤其溶栓治疗,机械通气,活动性皮肤感染,肌酐 6mg/dl,出血危险性增加,凝血酶原时间大于2倍以上，血小板计数 110、乳粒 数分钟至48h,胸积液分析可建立的诊断（1）疾 病 诊断性胸积液检查,胸积液分析可建立的诊断（2）,疾 病 诊断性胸积液检查 所需时间,血 胸 胸/血红细胞压积0.5 数分钟,尿 胸 胸/血肌酐1.0 数小时,腹膜透析 蛋白质 1.0 数小时,类 风 湿 特征性细胞学 24-48 h,胸积液分析可建立的诊断（2）疾 病 诊断性胸积液检查,胸腔积液的外观判断（1）,积液颜色 提 示 诊 断,淡黄 漏出液、某些渗出液,红（血性）肿瘤、结核性、血液病或肺栓塞,白（乳样）乳糜胸或胆固醇积液,棕 慢性血胸和阿米巴肝脓肿,黑 曲菌病,黄绿 类风湿性胸膜炎,胸腔积液的外观判断（1）积液颜色 提 示 诊,胸腔积液的外观判断（2）,积液特征 提 示 诊 断,脓性 脓胸,粘稠 胸膜间皮瘤,碎屑 类风湿性胸膜炎,混浊 炎症性或脂性积液,缇鱼酱 阿米巴肝脓肿,恶臭 厌氧菌脓胸,氨味 尿胸,胸腔积液的外观判断（2）积液特征 提 示 诊,漏出液和渗出液的鉴别,临床表现找到线索,Light 标准,1.胸液/血清蛋白质比率 0.52.胸液/血清LDH比率 0.63.胸积液LDH水平大于血清LDH水平 正常值上限的三分之二,任何一项符合为渗出液，无一项符合者为漏出液,漏出液和渗出液的鉴别临床表现找到线索,渗出液和漏出液的鉴别（2）,胸积液胆固醇浓度,60 mg/dl 为渗出液，60 mg/dl 为漏出液*约10%渗出液胆固醇 1.2 g/dl 漏出液，0.6渗出液，60 mg/,渗出液和漏出液的鉴别（3）,几项研究对比Light标准和其它标准，Light标准最好，诊断渗出液的正确度 98%，漏出液77%,临床为漏出液而又符合Light渗出液标准测定血清-胸积液白蛋白梯度,蛋白质和LDH不能明确诊断，测定胸积液中的胆固醇浓度,细胞因子区分漏出液和渗出液？,渗出液和漏出液的鉴别（3）几项研究对比Light标准和其它标,渗出液和漏出液的鉴别（4）,漏出液特征,漏出液为草黄色、无粘性和无味,有核细胞计数 1000/ul,细胞以单个核细胞占优势，淋巴细胞为主,葡萄糖不应该降低,pH为碱性（7.45-7.55）,渗出液和漏出液的鉴别（4）漏出液特征,漏出性胸积液的原因（1）,漏出液,充血性心力衰竭,肝硬化,肾病综合征,腹透,低白蛋白血症,评 论,利尿可致假性渗出液,应有腹水,肺下和双侧积液,腹透后48小时内发生,应有全身水肿,漏出性胸积液的原因（1）漏出液,漏出性胸积液的原因（2）,漏出液,尿胸,缩窄性心包炎,上腔静脉阻塞,评 论,同侧阻塞性尿路病,双侧积液,急性高静脉压,漏出性胸积液的原因（2）漏出液,胸积液蛋白质浓度,漏出液 3.0 g/dl,利尿后蛋白质可升高,结核性多大于4.0 g/dl,明显升高，多发性骨髓瘤,蛋白电泳无诊断价值,肺吸虫病Ig E水平升高,胸积液蛋白质浓度漏出液 3.0 g/dl,乳酸脱氢酶（LDH）,用于鉴别渗出液和漏出液,反映胸膜炎症的可靠指标,LDH进行性升高，胸膜炎症加剧,LDH随着时间降低，病变好转,乳酸脱氢酶（LDH）用于鉴别渗出液和漏出液,葡萄糖（1）,葡萄糖降低定义,60 mg/dl,；积液/血清,0.5,类肺炎性胸积液明显降低,降低越多患复杂性胸积液可能性越大，,40 mg/dl,，肋间插管引流指征,类风湿性疾病,42%10 mg/dl，78%30 mg/dl,葡萄糖（1）葡萄糖降低定义,葡萄糖（2）,恶性胸腔积液,1525%60 mg/dl,预测预后,葡萄糖降低者,1.胸膜病变严重、范围广2.细胞学检查阳性率高3.胸膜活检阳性率高4.化学性胸膜固定术效果差5.存活时间较短,葡萄糖（2）恶性胸腔积液1525%血清正常值上限,2.胸水/血清比值 1.0,胰腺疾病,机制,：,1,.,胰酶与膈肌的直接接触,2,.,腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔,3,.,胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管,4,.,液体从后腹膜进入纵膈,淀粉酶（1）胸积液淀粉酶升高标准,淀粉酶（2）,急性胰腺炎,早期正常；随时间升高,胸痛、呼吸困难和胸水可作为第一线索,慢性胰腺炎,胸水和血清均升高,胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者，病人无腹部症状，胸水淀粉酶可建立诊断,淀粉酶（2）急性胰腺炎,淀粉酶（3）,恶性胸腔积液,10%淀粉酶升高,肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病,轻-中度，唾液型为主,非食管破裂,胸积液唾液型淀粉酶升高可诊断为恶性肿瘤,食管破裂,唾液型淀粉酶升高，破裂后2小时内升高,淀粉酶（3）恶性胸腔积液,pH（1）,正常胸积液接近7.60,漏出液7.407.55,渗出液7.307.45,pH降低应同时葡萄糖降低和LDH升高,pH降低见于,复杂性类肺炎性积液、食管破裂、类风湿性胸膜炎、结核性胸膜炎、恶性胸积液,pH（1）正常胸积液接近7.60,pH（2）,复杂性类肺炎性积液,7.00,可诊断，插管治疗,7.00 7.20,1.治疗观察；,2.如葡萄 糖1000/L，胸 腔引流,变形杆菌感染可分解尿素生氨，使pH 升高,pH（2）复杂性类肺炎性积液,pH（3）,食管破裂,6.6,可诊断,机制：胸腔内感染而非胃酸反流,不能鉴别结核性或恶性胸积液,预测恶性胸腔积液预后，50,000/ul,类肺炎性胸积液,10,000/ul,类肺炎性、恶性、肺栓塞结核性、胰腺炎、狼疮性,分类,急性胸膜损伤-中性粒白细胞,慢性胸膜损伤-淋巴细胞,有核细胞分析（1）计数,有核细胞分析（2）,淋巴细胞占优势,（85-95%）,结核性、淋巴瘤、结节病、类风湿性 黄指甲综合征、乳糜胸,癌性（50-70%）,中性粒细胞占优势,肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下脓肿,10%漏出液,有核细胞分析（2）淋巴细胞占优势（85-95%）结核性,淋巴细胞占优势(80%)胸积液,结核性胸膜炎,乳糜胸,淋巴瘤,结节病,最常见，9095%,200020000/ul,淋巴瘤,100%核细胞为淋巴细胞,90%,可能为漏出液,淋巴细胞占优势(80%)胸积液结核性胸膜炎最常见，909,有核细胞分析（3）,嗜酸性粒细胞增多（10%）,良性自限性疾病-液气胸或血胸,气胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸积液、寄生虫病、真菌感染和药物性胸膜损害,嗜碱性白细胞增多(10%),仅见于白血病胸膜浸润,间皮细胞减少,结核性、脓胸、类风湿性、癌性、硬化,有核细胞分析（3）嗜酸性粒细胞增多（10%）,胸积液嗜酸性粒细胞增多（1）,疾 病 评 论,气胸 最常见原因,血胸 1-2周后发生,肺栓塞 伴血性积液,胸穿后 由于气胸或出血,寄生虫病 肺吸虫、棘球囊病,阿米巴病、蛔虫病,胸积液嗜酸性粒细胞增多（1）疾 病,胸积液嗜酸性粒细胞增多（2）,疾 病 评 论,真菌性病 组织胞浆病、球胞子菌病,药物性病 呋喃妥因,淋巴瘤 何杰金病,癌肿 虽有血性积液但不常见,结核性 罕见,胸积液嗜酸性粒细胞增多（2）疾 病,胸积液病因鉴别,结核性胸积液腺苷脱氨酶（ADA）45IU/L干扰素-,3.7 U/ml,恶性胸腔积液CEA 10 ng/ml，敏感度47%，9%良性积液升高，脓胸和类肺炎性胸积液假阳性较多,胸积液病因鉴别结核性胸积液腺苷脱氨酶（ADA）45I,胸积液病因鉴别,近年对肿瘤细胞阳性胸积液的分析表明1%5%是漏出液,原因为并发漏出液的疾病：心力衰竭、肾功能衰竭、深静脉血栓等,恶性胸腔积液24.4%77.4%嗜酸性细胞增多，不支持嗜酸性细胞增多为良性积液的观点,胸积液病因鉴别近年对肿瘤细胞阳性胸积液的分析表明1%5%是,胸积液病因诊断,内科胸腔镜 仅需要局麻，简单、费用低、诊断效率高 安全、少并发症 可行胸腔内治疗,敏感性85%，特异性100%，8%假阴性，无假阳性,45%胸膜病变无胸积液，胸膜转移性病变87%在脏层、47%在壁层,胸积液病因诊断内科胸腔镜 仅需要局麻，简单、费用低、诊断,临床线索不被遗漏,回顾病史,药物治疗,临床征像,排除肺栓塞、腹腔内疾病,反复胸穿，找癌细胞,胸膜活检+胸膜组织培养,非特异性胸膜炎，建议胸腔镜,临床线索不被遗漏回顾病史,