外科讲稿：消化道大出血

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,消化道大出血,鉴别诊断和处理原则,消化道大出血,:,(Massive alimentary tract bleeding),是常见病,发病率随年龄增加而增加,急性消化道大出血,一次量可达,800ml,以上,.,约占总循环血量的,20%,会出现 有效血循环量不足,组织灌流不良的 休克表现和体征,.,尽管现代诊断技术有很大的进步,但对确 定出血部位和病因诊断,仍是一个难题,.,消化道大出血的死亡率仍然徘徊在,6-12%.,上消化道大出血,:,上消化道包括食道,、,胃,、,十二指肠,、,空肠上段和胆道出血,.,临床所见的上消化道大出血,几乎都发 生在,Treitz,韧带的近端,.,很少发生在空 肠上段,为方便叙述将空肠出血都归于 下消化道大出血中讨论,.,病因,:,根据国内资料常见为,;,1.,胃十二指肠溃疡,:,约占上消化道出血的一半,其中,2/3,是十二指肠溃疡出血,.,年龄多在,50,岁以上,几乎是青年人的,5,倍,多为慢性溃疡所致,.,一般发生在十二指肠球部后壁或胃小弯,.,出血的严重程度,取决于被腐蚀的血管大 小和是何种血管,动脉或静脉,.,2.,门静脉高压症,:,胃底食道静脉曲张破裂出血,约占,25%.,A.,胃底食道粘膜,因静脉曲张变薄,易 被粗糙食物损伤,;B.,易被反流的酸性胃液所腐蚀,;,C.,腹内压力升高,;,导致曲张静脉破裂出血,.,出血突然,、,量大,、,难以止血,.,3.,出血性胃炎,(,糜烂性胃炎,),或应激性溃疡,:,约占,5%,多由于酗酒或发生于休克,、,脓毒症,、,烧伤,、,大手术,、,严重颅脑伤等,.,也可为服用非甾体 类抗炎止痛药物,(,阿司匹林,、,消炎痛等,.,但 不属于应激性溃疡,).,4.,胃癌,:,约占,2-4%.,癌组织缺血坏死,以 解黑色大便为主,少见有呕血,.,5.,胆道出血,:,各种原因导致血管与胆道 相通,引起血液涌入胆道,再进入十 二指肠,.,统称胆道出血,.,多见于肝外伤及肝血管瘤,、,肝肿瘤,、,肝内感染,、,胆结石等引起的胆道感染,.,表现为,:,胆绞痛,、,阻塞性黄疸和消化道 大出血,(,胆道出血三联征,).,临床分析,:,上消化道出血的临床表现,取决于出 血的速度和出血量的多少,.,出血很急,、,量又大,则既有呕血,也有 便血,.,由于血液在胃肠内停留的时间 很短,呕出的血多为鲜红色,.,并且亚铁刺激肠蠕动,便出的血颜色也 相当红,大便稀软,次数增多,.,因经胃肠 液作用时间短,、,而较少,.,反之出血较慢,量较少,则出现黑便,(,柏 油样或紫褐色,).,大便颜色与,出血部位高低是次要关系,.,呕血,:,根据不同部位,各有不同特点,对诊断出血的原因有一定意义,.,1.,食道胃底曲张静脉破裂出血,:,一般突然,来势凶猛,.,出血量一次常达,500-1000,ml,常发生 休克,.,主要是呕鲜红色血,伴有血块,少有单 纯性便血,.,积极非手术治疗后,短期内仍可再出血,.,2.,胃和十二指肠球部出血,:,虽也较急,但一次出血量多不超过,500ml,发生休克的较少,.,以呕血为主,也可便血为主,.,3.,球部以下出血,:,一次出血量往往是,200-300,ml,很少发生 休克,以便血为主,.,(,胆道出血,),常有三联征表现,同时呈周 期性出血,一般间隔,1-2,周,.,除上述特征外,:,勿忘病史收集,.,体检,.,实验室 检查等综合分析,.,病史,:,有无溃疡病史,;,有无,酗酒史,;,有无,肝炎病史,;,有无疫区史,;,有无胆绞痛史,;,有无,服用非甾体类药物史等,.,体格检查,:,应注意鼻咽部检查,以排除咽下血液 可能性,.,发现蜘蛛痣,、,肝掌,、,腹水,、,肝脾肿大,、,巩膜黄疸,门静脉曲张破裂出血,即可 诊断,.,(,大出血时,脾窦内储存血进入血循 环,脾脏可因导致脾脏缩小,不易扪及,.,),肝内胆道出血,常有胆绞痛史,并多合 并有胆囊长大,右上腹压痛,以及感染 症状和黄疸,.,实验室检查,:,血常规,;,了解有无感染,贫血表现,;,肝功能检查,:,明确有无肝脏疾患,;,血生化检查,:,在消化道出血时,血液 在消化道中分解和吸收,同时低血 压,引起肾泌尿功能下降,尿素氮 升高,1.9,mmol,/L,血氨升高,大便隐血试验,:,辅助检查,:,1.,三腔双囊管检查,:,此法可作治疗用,又可作为诊断用,.,插入三腔双囊管后,囊内,注入空气,.,用等渗盐水冲洗胃,.,若无血性液体抽出,循环功能稳定,说明是食道下段胃底曲张静脉出血,.,若清洗干净后,不久又抽出血性液,表示多为胃十二指肠出血,.,2.,内窥镜检察,:,是大多数上消化道出血的首选检查手 段,.,若无严重的伴发疾病,血流动力学相 对稳定,收入住院后,维持静脉通道扩 容下,立即行胃十二指肠纤维内窥镜 检查,.,距出血时间愈近,阳性率愈高,可达,80-90%.,但血液太多影响观察,.,3.,选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影,:,在出血速度,0.5,ml/,分效果好,.,可定位诊断,并可从导管注入血管加压素,控制出血,.,4.,X,线钡餐照片,:,应在出血,停止,后,36-48,小时进行,.,对曲张 静脉,、,大的溃疡和肿瘤有意义,.,5.,核素检查,:,静脉注射,99,m,Tc,标记的红细胞,行腹腔扫 描,只要出血速度达到,0.05-0.1,ml/,分,就能在出血溢出部位显像,.,处理原则,1.,初步处理,:,迅速建立两条静脉通道,一条是构成对,CVP,的监测,.,同时进行血型鉴定,交叉配血,.,留置导尿管,观察每小时尿量,.,对补充血容量,了解组织灌流十分重要,.,晶体液,胶体液以,3-4,1,为宜,红细胞比容应,30%,同时给氧和镇静,.,2.,病因治疗,:,A.,治疗消化性溃疡出血,:,用抑酸药物,包括,H,2,受体拮抗剂,(,雷尼替丁,.,法莫替丁,.,西咪替丁,),质子泵抑制剂,(,奥美拉唑,.,兰索拉唑,.,泮拉唑等,).,用冷盐水反复洗胃,洗净后用等渗盐水,100,ml,中加去甲肾上 腺素,2-4,mg,灌洗,.,内窥镜检查时,可同时电凝,激光和微波 治疗,.,使小血管闭塞止血,但易反复出,.,应初步止血后待内环境平稳后,不失时机尽早手术,.,对于出血的动脉直径,4,mm,或是难以止血者,应在抗休克平 稳时,手术治疗,(,切除出血溃疡,出血点缝扎加迷走神经切 断幽门成形术,).,情况允许可胃大部切除,.,十二指肠溃疡,若,位置低已穿入胰头,可结扎溃疡周围血管 并旷置,.,B.,对食道胃底曲张静脉出血治疗,:,应视病人内环境情况和肝功能的情况,来 决定处理方法,.,病情危重,.,全身情况差,可选择双囊三腔管 压迫,.,并用内脏血管收缩剂,(,垂体后叶素,.,生长 抑制素,),.,情况允许可行内窥镜直视下注射硬 化剂栓塞出血血管,.,对于,Child,评分,A C,级,应积极手术治疗,.,手术方式,:,根据门静脉高压病因,肝硬化类 型,肝功能分级,以及门静脉血流动力学特 点,选择断流手术或分流手术,.,3.,出血性胃炎,:,绝大多数可通过非手术方法治疗,.,4:,胆道出血,:,包括抗感染和止血药物治疗,多可自动停止 出血,.,若出血不能停止,采用肝动脉造影,明 确出血灶,经放射介入法插管至出血灶后,注入栓塞材料,栓塞成功率达,50%.,若为肝动脉胆管瘘,应结扎瘘口部位肝动脉,可收到止血效果,肝内感染的胆道出血,肝 叶切除也有效,.,预防,:,颅脑损伤,、,大面积灼伤,、,呼吸衰竭 需用呼吸机,或凝血机制障碍的病人,可经鼻胃管注入硷性药物或静脉滴入,H,2,受体拮抗剂,.,长期服用非甾体抗炎药物者,可用奥美 拉唑预防出血,.,下消化道出血,:,便血提示下消化道出血,相对上消化 道出血缓慢,呈间隙性,约,80%,可自行 停止,小肠出血,:,不常见,为无痛性,.,定位困难,病因,:,A.,血管发育异常,:,特点,:,是呈急性,且反复发生,.,B.,憩室,:,当小动脉破裂入憩室而致,发生率,31%,色鲜红或栗色,常有直立性晕倒,.,C.,良性肿瘤,:,多为隐血性,术前诊断率低,多因并发症 手术中发现,.,辅助检查,:,肠系膜上动脉造影,、,CT,、,及术中 内窥镜检查,有助诊断,.,99,m,Tc,核素扫描有诊断价值,.,治疗,:,1.,初步治疗,:,同上消化道出血,均宜手术切除病变肠段,.,2.,结肠出血,:,约占消化道出血的,10-20%,多为中,.,老年人,常见原因是癌和血管畸形,.,结肠,、,直肠出血,:,可突然发生,血色红,.,右半结肠小量出血可为黑便,.,参考结肠直肠病变,辅助检查,:,内窥镜是首选,若有活动出血可影响 检查,选用血管造影可定位,对,肿瘤,.,憩室诊断有重要意义,治疗,:,多选择手术治疗,.,若病人情况不允许,可采用栓塞治疗,内窥镜止血等,.,