药物性肺损伤课件

,药物性肺损伤,北京大学肿瘤医院,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,药物性肺损伤,药物性肺损伤课件,淋巴瘤治疗中肺部常见问题,肿瘤,感染 细菌 真菌 病毒 肺孢子,药物性肺损伤,结核,淋巴瘤治疗中肺部常见问题肿瘤感染 细菌 真菌 病毒,我科淋巴瘤患者的肺部改变,药物性肺损伤,真菌,淋巴瘤,我科淋巴瘤患者的肺部改变药物性肺损伤真菌淋巴瘤,内容,病例介绍,药物性肺损伤,经验,问题,内容病例介绍,病情介绍,患者任,X,，男，,43,岁，既往史（,-,），无结核史,主因“双下肢肿胀,17,个月”于,2010-5-19,日入院。,17,个月前（,2009-4,）双下肢肿胀，随后右下腹包块，伴盗汗、消瘦，检查发现腹腔、盆腔巨大肿物，穿刺活检考虑恶性肿瘤，左腹股沟淋巴结,切除活检病理：弥漫大,B,细胞淋巴瘤。,一般状况可，体温正常，心肺（,-,），双腹股沟多发肿大淋巴结,34cm,一般情况,病史,查体,病情介绍患者任X，男，43岁，既往史（-），无结核史主因“双,病情介绍,入院分期检查,胸,CT,（,-,），腹腔盆腔,CT,：腹腔、腹膜后、盆腔多发肿大淋巴结,13.6X9.3cm,，脾大,血常规,Hb80g/L,，余正常，,SR120mm/h,，感筛（,-,），,CRP116mg/L,，,LDH367IU/L,，余（,-,）骨髓细胞学及流式细胞学（,-,）,病情介绍入院分期检查,入院时胸腹,CT,入院时胸腹CT,一线治疗（,2009-5-27,至,2010-8-26,）,NCCN,指南,DLBCL,一线治疗标准：,R-CHOP,符合国产,CD20,单抗临床试验,给予国产,CD20,单抗,+CHOP,方案化疗,5,周期,一线治疗（2009-5-27至2010-8-26）NCCN,2010-8-24,病情,PR,2,、,4,周期评效,PR,2010-8-24,腹腔最大,淋巴结,7.5x4.5cm,不良反应：骨髓抑制,II,肝功能,I,，心肾功能,0,，,2010-8-24病情PR 2、4周期评效PR,本次住院,第,5,周期化疗后,2,周（,2010-9-10,）无明显诱因出现发热，最高体温,39,，伴畏寒、咳嗽、少痰，活动时喘憋，自服退热药物治疗，近,2,天来体温正常，但仍咳嗽、喘憋，于,2010-9-17,入院。,查体：双肺（,-,）,血常规：,WBC 7.35X109/L,N79%,，,Hb130g/L,PLT378X109/L,血生化,:LDH 1482IU/L,，余正常,胸,CT,：双肺片絮影及毛玻璃影,药物性肺损伤,非霍其金淋巴瘤,本次住院第5周期化疗后2周（2010-9-10）无明显诱因出,治疗,暂停化疗,上氧,激素 甲强龙,80mg,，,Qd,不除外感染 利复星抗感染,治疗暂停化疗,治疗,3,天后好转到,2010-9-19,体温正常，咳嗽及喘憋好转，考虑诊断正确，治疗有效，激素减量 甲强龙从,80mg,减至,40mg,，,Qd,甲强龙,40mg,，,Qd,共,10,天到,2010-9-28,临床症状及胸,CT,无继续好转（困惑）提高激素 甲强龙,80mg,5,天,，,Qd,至,2010-10-3,治疗3天后好转到2010-9-19体温正常，咳嗽及喘憋好转，,病情加重（,2010-10-3,）,？,咳嗽、呼吸困难较前加重，双肺少许细湿罗音，心（,-,）；血常规 白细胞,20 x10,9,/L,，,N94%,，,PLT232x10,9,/L,；吸氧时指尖氧饱和度,84%,，血气氧分压,47mmHg,，,I,型呼衰,胸,CT,：双肺渗出性毛玻璃病变,病情加重（2010-10-3）？咳嗽、呼吸困难较前加重，双肺,抗感染,2010-10-3,二线值班肿,瘤性淋巴管,炎，病情进展,ICU,会诊抗感染治疗：细菌、真菌、病毒、卡肺、其他,我院呼吸科会诊 双肺病变以背侧为主，与体位有关，继续抗感染,我科：考虑诊断,I,型呼衰明确，按药物性肺损伤治疗，激素量可，已经,2,周余，疗效不好，且长期使用激素，可能并发肺部感染（细菌、真菌、病毒、卡式肺囊虫、病毒），淋巴瘤侵及肺可能性不大,治疗方案调整：泰能、丽科伟、卡泊芬净、,SMZ,，继续甲强龙,80mg,qd(,从,2010-9-28,号开始,),抗感染 2010-10-3ICU会诊抗感染治疗：细菌、真菌,病情加重于,2010-10-9,转,ICU,病房,上述治疗,6,天后症状加重，血气,PO2 30mmHg,，,PCO2 39mmHg,，双肺呼吸音粗，呼吸,40,次,/,分,入住,ICU,：继续原治疗,+,无创呼吸机,+,甲强龙,160mg,qd,+,泰能改为特治星,+SMZ+,丽科伟,+,卡泊芬净，加用丙球，,院外呼吸科会诊：考虑细菌、病毒、真菌感染，同时检测,CMV,、,G,、,GM,病情加重于2010-10-9转ICU病房上述治疗6天后症状加,ICU,：,2010-10-9,至,2010-10-18,咳嗽、呼吸困难好转，双肺较粗湿罗音，间断使用呼吸机，血气,PO,2,90mmHg,，于,2010-10-18,甲强龙减量为,80mg,，,qd,（原,160mg,，,qd,，已用,10,天），转回我科，,4,天后,2010-10-22,出院，激素减量至,2011-1,月停止，患者现在情况。,可能的诊断？,ICU：2010-10-9至2010-10-18 咳嗽、,入院后体温变化,入院后体温变化,最后诊断,非霍奇金淋巴瘤,期,B,弥漫大,B,细胞型，侵及双侧腹股沟淋巴结，侵及腹腔、腹膜后、盆腔淋巴结，侵及右腰大肌、右髂腰肌、闭孔内肌,药物性肺损伤,最后诊断非霍奇金淋巴瘤期B 弥漫大B细胞型，侵及双侧腹股,药物性肺损伤（,Drug-induced lung injury,）,药物性肺损伤指在正常使用药物进行诊断、治疗和预防疾病时,由所用药物直接或间接引起的肺部疾病。属药物不良反应的一种。,近年来，抗肿瘤药物或靶向药物所致肺损伤在临床上逐渐增多，但其临床表现不典型，诊断和治疗较困难，且对它认识不足。,药物性肺损伤（Drug-induced lung injur,药源性肺损伤包括,药源性肺损伤包括,弥漫性间质性肺损伤：肺嗜酸性粒细胞浸润综合症、间质性肺炎、肺纤维化；,非心源性肺水肿：由于肺血管内皮损伤，血管通透性升高引起，临床少见。,药源性肺损伤包括药源性肺损伤包括,流行病学,化疗后发病率为,3-15%,引起肺损伤药物：细胞毒性药物、抗生素、心血管药物、中枢神经药物、神经节阻滞剂、非甾体类抗炎药、口服降糖药。,淋巴瘤治疗方式与肺损伤,治疗类型,不良反应,参考文献,放疗,放射性肺炎，进行性纤维化,Hoppe,化疗,博莱霉素，甲氨蝶呤，粒细胞集落刺激,Yokose N,大剂量化疗,BCNU,，,BCNU+,环磷酰胺毒性增加,Matthews,流行病学化疗后发病率为3-15%治疗类型不良反应参考文献放疗,方案,发生率,参考文献,美罗华单药,0.03%,Wagner SA,CHOP,11%,（,、,）,BERTRAND,R-CHOP,8%,（,、,）,BERTRAND,ABVD,2.6%,（,、,）,E.Boleti,R-ABVD,21%,（呼吸困难）,Anas Younes,CBV,预处理,CBV,其中,BCNU 600mg/m2,，约,50%,Kalaycioglu,注：环磷酰胺与,BCNU,联合使用时，通过消耗还原型谷胱甘肽及损害抗氧化层而发挥协同作用，主要致肺弥散功能下降,注：,CHOP,与,R-CHOP,的肺毒性分别为,30%,及,33%,，,、,见上,淋巴瘤治疗中常用治疗方案与肺损伤发生率,BERTRAND COIFFIER,，,N Engl J Med,2002,，,LNH 98.5,方案发生率参考文献美罗华单药0.03%Wagner SA C,Jpn J Clin Oncol 2006;36(5)269273,药物性肺损伤的可能机制,药物直接损害肺泡、气管及毛细血管。因为肺血管内皮面积大，药物在肺组织高浓度积聚,过敏性损害，表现为,I,、,III,、,IV,过敏反应,肺损伤的危险因素：男性，吸烟，遗传、既往肺部疾病如先天性肺纤维化，曾患间质性肺炎,药物性肺损伤的可能机制 药物直接损害肺泡、气管及毛细血管。因,药物性肺损伤发生,时间,即刻反应：患者可呼吸困难、休克而死亡，多见于抗生素类抗癌药，如平阳霉素,数日或数周：甲氨蝶呤、丝裂霉素、卡莫司汀、博莱霉素，一般认为属过敏反应,数月或数年：常为肺纤维化，如环磷酰胺、博莱霉素、马利兰、卡莫司汀,药物性肺损伤发生时间即刻反应：患者可呼吸困难、休克而死亡,临床表现,临床表现无或无特异性。主要为不明原因发热、咳嗽、干咳或白色泡沫痰，咯血，急性或慢性呼吸困难。肺部体征不明显或出现少许干湿啰音。如为非心源性肺水肿，其症状及体征类似肺水肿，如气促、呼吸困难、双肺湿罗音。,胸片或胸,CT,：双肺弥漫性、不均匀毛玻璃状、颗粒状、斑片状、网状阴影，肺纤维化。外带多见。胸,CT,较胸片更为敏感。重者血气分析为低氧血症。,抗生素治疗无效,在肺嗜酸性粒细胞浸润综合症患者，血常规可见嗜酸性粒细胞增多,临床表现临床表现无或无特异性。主要为不明原因发热、咳嗽、干咳,辅助检查,支气管肺泡灌洗（,BAL,）：见淋巴、嗜酸性或中性粒细胞,肺组织活检,-,间质性肺炎：最常见，表现为泡间隔增宽，慢 性炎症细胞,(,淋巴细胞、浆细胞、组织细胞,),浸润,-,过敏性肺炎,-,肺纤维化,-,肺泡出血,-,嗜酸性细胞肺炎,辅助检查支气管肺泡灌洗（BAL）：见淋巴、嗜酸性或中性粒细胞,R-CHOP,肺损伤,治疗后,移植后,我科常见化疗方案所致肺损伤,R-CHOP 肺损伤治疗后移植后我科常见化疗方案所致肺损伤,美罗华肺损伤,美罗华肺损伤,诊断及鉴别诊断,用药史，临床表现,胸片或胸部,CT,支气管肺泡灌洗（,BAL,）,肺组织活检,药物性肺损伤是一个除外性诊断，需要与感染、肿瘤浸润、心源性肺水肿相鉴别，临床上很困难,诊断及鉴别诊断用药史，临床表现,鉴别诊断,1,：肺孢子虫病,是由卡氏肺孢子虫引起的呼吸系统机会感染，主要寄生在肺泡内，有,2,种形态：包囊、滋养体，包囊是确诊依据,临床表现：干咳、发热、呼吸困难，起病,1,周后出现影像学改变,典型组织学病变：,肺泡间隙,细胞侵润，淋巴细胞为主，还有巨噬细胞、嗜酸细胞，中性粒细胞少；纤维化和水肿；,肺泡间隙上皮,增生、增厚；,肺泡腔内,充满蜂窝状嗜伊红物质，内含虫体,鉴别诊断1：肺孢子虫病是由卡氏肺孢子虫引起的呼吸系统机会感染,双肺弥漫毛玻璃改变,从肺门向外周扩散，在内带、中带多,还可条索状、斑点状、颗粒状结节状阴影,确诊：找到病原菌,痰液涂片：检出率低,支气管肺泡灌洗：阳性率,85%90%,经皮穿刺或支气管镜：,90%95%,鉴别诊断,1,：肺孢子虫病,双肺弥漫毛玻璃改变确诊：找到病原菌鉴别诊断1：肺孢子虫病,鉴别诊断,2,：,CMV,感染,为机会性致病微生物，当机体免疫功能下降时，病毒激活致病；同时增加其他机会性病原菌的二重感染如肺孢子虫病,特征：主要侵犯,肺泡壁中的成纤维细胞,，引起弥漫性肺泡损伤、间质性充血水肿及炎症细胞侵润。受染细胞体积增大,34,倍，胞质、胞核内可见包涵体。除肺外，受染细胞可见于全身各组织器官,健康人群,CMV,抗体阳性率为,80%100%,，男女相同，,CMV,感染是普遍的,临床无症状或症状多样，常见为单核细胞增多症或器官的损害：肺炎、肝炎、胃肠道病变或大脑病变等,鉴别诊断2：CMV感染为机会性致病微生物，当机体免疫功能下降,鉴别诊断,2,：,CMV,性肺炎,临床表现：发热、咳嗽、呼吸困难,胸片或胸,CT,：多发磨玻璃密度改变、细小结节、斑片,确诊：检出病毒,CMV,培养：阳性率低，需要,14,周,CMV,血清学检查：抗体通常在,14,周后产生，维持多年，意义不大,BALF,液中胞浆或胞核中,CMV,阳性率,50-70%,PCR,检测,CMV,滴度增高在,10,3,以