冠心病的现代诊断与治疗

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠心病的现代诊断与治疗,第四军医大学唐都医院心脏内科,概述,定义：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见,(45岁,行,行瓣膜,置,置换术,者,者(2)不,明,明原因,，,，年龄45,岁,岁乳头,肌,肌功能,失,失,调,调,，,，准备,手,手术治,疗,疗者(3),先,先心病,疑,疑有冠,脉,脉异常,准,准备手,术,术者(4),中,中老年,人,人ECG异常,准,准备行,较,较大手,术,术者,重大手,术,术前行CAG,(1),清,清洁备,皮,皮(2)造,影,影剂过,敏,敏试验(3)检查,患,患者双,侧,侧股动,脉,脉及足,背,背动脉,的,的搏动,情,情况(4),向,向患者,家,家属简,要,要说明CAG,的,的全过,程,程,说,说,明,明CAG中的,注,注意事,项,项及可,能,能发生,并,并发症,，,，征,得,得家属,同,同意手,术,术并签,字,字,CAG,术前准,备,备,(5),告,告之病,人,人术中,需,需要配,合,合的各,方,方面并,训,训练,之,之(,深,深吸气.屏气.咳嗽,等,等)(6),术,术前当,日,日清晨,禁,禁食或,术,术前6h禁食(7)术前,夜,夜口服,安,安定5-10mg(8),术,术前半,小,小时肌,注,注安定10mg，阿,托,托品0.5-1mg(9)由主,管,管医生,带,带病人,进,进入导,管,管室(10)导管,室,室技师,及,及护士,引,引病人,上,上造影,床,床，会,阴,阴,部,部,保,保护，,接,接心电,监,监护，,备,备静脉,通,通道。,(1)仔,细,细询问相,关,关病史；(2),仔,仔细的体,格,格检查；(3),必,必需的检,验,验,肝,肝肾功,能,能,三,三大常,规,规,出,出凝血,时,时间,肝,肝炎,系,系列(4)心电,图,图.Holter,或,或运动心,电,电图(5)X光,胸,胸片,拟行CAG者住院,细,细则,(6)心,脏,脏超声.,主,主动脉宽,度,度(7)控制心,绞,绞痛(特,别,别是不稳,定,定型心绞,痛,痛)降低,过,过高的高,血,血压(,200mmHg)(8),术,术前讨论(9),适,适当解释,消,消除患者,思,思想顾虑(10)向患者,家,家属详术CAG过,程,程CAG中可能,发,发生各种,并,并发症及,危,危险性,征,征得同意,后,后在手术,同,同意单上,签,签名,(1)常,规,规消毒铺,巾,巾(2)1%利,多,多卡因局,麻,麻(3)运用Seldinger,法,法穿刺右,股,股动脉置,入,入动脉,血,血,管,管鞘(6-8F)(4),经,经鞘侧管,注,注入肝素2000,U,(5)用,左,左冠造影,导,导管，右,冠,冠造影导,管,管，猪尾,导,导管分别,从,从动脉鞘,插,插入行左,、,、右及左,室,室,造,造影,CAG,操作过程,(6)冠,造,造程序：,(a)用,长,长钢丝引,导,导管至主,动,动脉根部,；,；,(b)撤,出,出钢丝，,回,回吸导管,内,内血2ml弃去(,防,防管内,气泡)；,(c)将,导,导管与三,联,联三通板,相,相连后用,造,造影剂充,盈,盈,导管(防,凝,凝血及增,加,加导管清,晰,晰度)并,将,将三,通置于血,管,管内压力,监,监护下,(d)导,管,管插入冠,脉,脉口内后,先,先“冒烟,”,”，摆好,床,床,位,位后,嘱,嘱病人深,吸,吸气后屏,气,气同时快,速,速推注,造,造,影,影剂7-8ml行,冠,冠脉造影,。,。完成时,嘱,嘱病,人,人大,声,声咳嗽至,压,压力恢复,正,正常。然,后,后按顺,序,序,行,行不同角,度,度造影。,左,左冠常规,位,位：正位.右前斜30,，左前斜60,十头位15-20,，左侧位,右,右冠常,规,规位：左,前,前斜40,.右前斜40,(e)造,影,影过程中,助,助手始终,将,将三通板,置,置前,后,后高,位,位，杜绝,气,气泡进入,血,血管内(f)始,终,终关注压,力,力变化，,冠,冠脉内压,力,力降低,应,应视为,严,严重状态,，,，迅速查,明,明压力下,降,降,原,原因并,立,立即纠正,，,，遇有冠,脉,脉压力降,低,低,明,明显时,应,应先将导,管,管自冠脉,内,内拔出,(g)心,电,电监护抗,干,干扰性要,强,强防基线,漂,漂移或干,扰,扰波发,生,生，关注,所,所有心律,失,失常及ST、T,改,改变并给,予,予相应处,理,理。(h)常规,部,部位对病,变,变显示有,疑,疑问者，,可,可增加,投,投,射,射部位，,变,变换角度,造,造影。一,般,般认为，,左,左前降支,病,病变有重,叠,叠者用右,前,前斜十头,位,位，,回,回,旋,旋支病变,有,有交叉者,用,用右前斜,十,十足位。,(J)一,个,个部位造,影,影后不必,撤,撤管，仅,转,转换X,光,光,机,机头后连,续,续完成造,影,影，但遇,有,有下,列,列情,况,况应立即,将,将导管从,冠,冠脉撤离,，,，,主,主干病,变,变，冠脉,内,内压力下,降,降明显且,不,不易恢复,者,者。,(a)插,入,入猪尾导,管,管(b)X光置,于,于右前斜30,(c)送,导,导管送入,左,左心室(d)连,接,接高压注,射,射器(e)行左,心,心室造影,，,，剂量30-40ml/次,压,压迫止血,(7)左,心,心室造影,(a)拔,除,除导管注,意,意当导管,进,进入鞘内,前,前勿退出,太,太,快,快，避,免,免导管尖,端,端损伤动,脉,脉壁,。,(b)压,迫,迫止血点,应,应在切口,上,上1-2cm处(c)切,勿,勿捂住切,口,口，应将,切,切口处血,凝,凝块擦去,观,观察是否,已,已压迫住,，,，并可防,止,止局部瘀,血,血(d)压迫时,间,间15-20min，到时,间,间时可逐,渐,渐放松,压,压,迫,迫，直到,全,全部放松,无,无血液从,切,切口处流,出,出,后,后方可,加,加压包扎,。,。(e)加压包,扎,扎可用弹,力,力宽带,(a)弹,力,力宽度包,扎,扎时间14-16h，3小,时,时后如压,迫,迫大紧可,适,适当放松(需在医,生,生指导下)(b)卧床时,间,间不得小,于,于24h,手,手术肢避,免,免弯曲但,可,可翻身(c)病,房,房观察,心,心,电,电血压监,护,护,伤,伤口有,无,无渗血,足,足,背,背动脉搏,动,动,遇,遇有穿,刺,刺点出血,应,应立即在,切,切口上方1-2c,处,处再加压,、,、止血，,切,切忌在出,血,血处压迫,，,，否则将,导,导致皮下,血,血肿过大,血,血肿，将,严,严重影响,再,再次压迫,止,止血。,1.心律,失,失常：多,为,为一过性,常,常,见,见有窦缓,，,，窦停，,传,传导阻滞,室,室,早,早.室速.室扑.,室,室颤等。,室,室,颤,颤为恶性,心,心律失常,应,应立即行,电,电除颤，,多,多可,很,很快恢复2.急,性,性心肌梗,塞,塞,导,导管送入,过,过深或用,力,力过度致,痉,痉挛闭塞,导,导,管,管尖端损,伤,伤冠脉开,口,口,栓,栓塞：气,栓,栓.血栓.斑栓,CAG常,见,见并发症,3.猝死(0.5%),经,经验,不,不足，操,作,作不当,疾,疾病,程,程度严重(主干.,多,多支.心,功,功不全)4.造,影,影剂反应,多,多,因,因对碘剂,出,出现过敏,反,反应,先,先行过,敏,敏试验或,选,选用非碘,造,造影剂(,优,优为,显,显等)，有过,敏,敏反应可,用,用地塞米,松,松5mg-10mg,静,静推治疗,5.气栓,：,：与排空,不,不全或三,联,联开关渗,漏,漏有关。,6.血管,穿,穿刺部位,的,的并发症,血,血,肿,肿形成,动,动脉,栓,栓塞,再,再出血,动,动,脉,脉内膜损,伤,伤、穿孔,，,，夹层形,成,成等。,1.描述,手,手术过程2.狭,窄,窄程度分,级,级,轻,轻度：50%,中,中度,：,：50%-90%,重,重,度,度：90-99%,完,完,全,全闭塞3.病变,范,范围.单,支,支.多支.弥漫性4.病,变,变分型A.B.C三型5.有无,变,变异或畸,形,形6.,侧,侧肢及交,通,通支情况7.结,论,论及签名,CAG报,告,告书写,A型 中,央,央型病,变,变:长度,局,局限10mm,狭,狭窄段,弯,弯曲度85%,危,危险,性,性小,冠状,动,动脉,病,病变,特,特点,分,分型,B型,偏,偏,心,心型,病,病,变,变:,长,长度10-20mm,弯,弯,曲,曲度45,90,病变,不,不规,则,则,中,中.重,度,度钙,化,化,完,完,全,全闭,塞,塞20mm,弯,弯曲,度,度90%,完,完,全,全闭,塞,塞3月,大,大分,支,支病,变,变无,法,法何,护,护,静,静,脉,脉旁,路,路移,植,植血,管,管再,狭,狭窄,成,成功,率,率60%,危,危,险,险性,高,高,谢谢,！,！,9,、,静,静,夜,夜,四,四,无,无,邻,邻,，,，,荒,荒,居,居,旧,旧,业,业,贫,贫,。,。,。,。1,月,月-231,月,月-23,Saturday,January7,2023,10,、雨中黄,叶,叶树，灯,下,下白头人,。,。21:33:0921:33:0921:33,1/7/20239:33:09PM,11,、,以,以,我,12,、故人江海别，几度隔山川。,06:25:49,06:25:49,06:25,Monday,November 18,2024,13,、乍见翻疑梦，相悲各问年。,11月-24,11月-24,06:25:49,06:25:49,November 18,2024,14,、他乡生白发，旧国见青山。,18 十一月 2024,6:25:49 上午,06:25:49,11月-24,15,、比不了得就不比，得不到的就不要。,十一月 24,6:25 上午,11月-24,06:25,November 18,2024,16,、行动出成果，工作出财富。,2024/11/18 6:25:49,06:25:49,18 November 2024,17,、做前，能够环视四周；做时，你只能或者最好沿着以脚为起点的射线向前。,6:25:49 上午,6:25 上午,06:25:49,11月-24,9,、没有失败，只有暂时停止成功！。,11月-24,11月-24,Monday,November 18,2024,10,、很多事情努力了未必有结果，但是不努力却什么改变也没有。,06:25:49,06:25:49,06:25,11/18/2024 6:25:49 AM,11,、成功就是日复一日那一点点小小努力的积累。,11月-24,06:25:49,06:25,Nov-24,18-Nov-24,12,、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无限完美。,06:25:49,06:25:49,06:25,Monday,November 18,2024,13,、不知香积寺，数里入云峰。,11月-24,11月-24,06:25:49,06:25:49,November 18,2024,14,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,18 十一月 2024,6:25:49 上午,06:25:49,11月-24,15,、楚塞三湘接，荆门九派通。,十一月 24,6:25 上午,11月-24,06:25,November 18,2024,16,、少年十五二十时，步行夺得胡马骑。,2024/11/18 6:25:49,06:25:49,18 November 2024,17,、空山新雨后，天气晚来秋。,6:25:49 上午,6:25 上午,06:25:49,11月-24,9,、杨柳散和风，青山澹吾虑。,11月-24,11月-24,Monday,November 18,2024,10,、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。,06:25:49,06:25:49,06:25,11/18/2024 6:25:49 AM,11