肾功能不全患者的合理用药

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肾功能不全患者的合理用药,2,2024/11/18,概 述,肾脏对药物体内过程的影响,1,肾功能不全的分期,2,3,4,肾功能不全患者用药调整,肾功能不全患者的用药原则,3,2024/11/18,药物的体内过程,静脉用药,口服用药,其它途径用药,(,直肠、吸入,),血液循环,脂肪、细胞内外液,有,/,无药理活性的代谢物,肾脏,胆汁,皮肤和肺,透析,生物利用度,分布容积,生物转化,消除,1,主要途径：经肾脏排泄,次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环,其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄,4,2024/11/18,肾脏排泄药物的方式,肾小球滤过,肾小管主动分泌,1,5,2024/11/18,肾脏疾病时药物排泄的变化,GFR,：,经肾小球滤过的药物如地高辛、氨基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄,；,肾小管分泌功能改变：,尿毒症患者体内有机酸增加，与,弱酸性药物,竞争转运，使药物分泌,。这类药物包括头孢菌素、,噻嗪类利尿剂、速尿、螺内酯,、磺胺药、磺酰脲类、非甾体抗炎药、水杨酸盐等；,1,6,2024/11/18,病例分析,刘某某，男，,46,岁。因“发现慢性肾功能不全,1,年半，间断意识障碍,3,天”入院。,1,年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。予维持血液透析，,3,次,/,周，,4,小时,/,次。,1,周前咳嗽、发烧，外院予,青霉素,320,万,U Bid,共,3,天，咳嗽、发热好转。,3d,前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。,肾功能：,CCr BUN K,+,透析前,795 34.69 5.49,透析后,297 9.7 3.9,1,7,2024/11/18,病例分析,入院后停止可疑药物，继续血透,5,次,/2W,，患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。,由于肺部感染未愈，给予,罗氏芬,1.0/,日静点,10,天，患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科检查无局限性神经系统定位体征。,停用罗氏芬，增加血透频率到,3,次,/W,，同时给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。,1,8,2024/11/18,肾功能不全导致药物蓄积,血药浓度,给药时间,1,最低治疗浓度,最低中毒浓度,9,2024/11/18,肾功能不全导致药物蓄积,血药浓度,给药时间,1,最低治疗浓度,最低中毒浓度,10,2024/11/18,肾功能不全分期,分 期,CCr,（,ml/min),BUN,(mmol/L),SCr,(umol/L),正 常 值,80-120,3.2-7.1,88.4-176.8,肾功能不,全代偿期,80-51,正 常,9,178-445,肾衰竭期,19-10,20-28.6,445-707,尿毒症期,28.6,707,2,11,2024/11/18,肌酐,:,只从肾小球滤过，当肾小球,GFR,下降时，,SCr,上升。,缺点：,GFR,下降到正常的,1/3,时,，,SCr,才开始上升,尿素氮：全部从肾小球滤过，,30-40%,被肾小管重吸收,缺点：,1.GFR,下降到正常的,1/2,以下时，,BUN,才,开始上升,不作为早期指标,2.,受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、,消化道出血、高分解代谢如发热等,内生肌酐清除率,CCr,：,较早地反映肾小球功能受损,(GFR,低于,50%,，,sCr,、,BUN,正常，,CCr70%,10%,正常用量,0.125-0.5mg,/,d,5mg/d,正常,t,1/2,36h,35h,肾衰用量,0.0625mg/,隔日,5mg/d,肾衰,t,1/2,120h,35h,3,17,2024/11/18,相关的药物在,200,种以上,包括：,ACEI,，,NSAIDs,，金，汞，青霉胺，抗菌药物（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗病毒药，抗肿瘤药、中药等,3,由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物,Step1,确定药物,-1,18,2024/11/18,检查正在使用的药物,减少药物种类：停掉非必须药物,判断可能的药物相互作用,决定准备使用的药物确实是必要的,3,Step1,确定药物,-,2,19,2024/11/18,Step2,判断肾功能损害程度,SCr,、,BUN,内生肌酐清除率,CCr,公式计算,GFR,3,分 期,CCr,（,ml/min),正 常 值,80-120,肾功能不全代偿期,80-51,肾功能不全失代偿期,50-20,肾衰竭期,19-10,尿毒症期,10,20,2024/11/18,Step3,确定负荷剂量,一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和正常人相同。,由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想体重估计其负荷剂量,负荷剂量,=,v,d,(L/Kg),理想体重,(Kg)C,ss,V,d,-,药物分布容积可从参考书查得,C,ss,-,有效稳态血药浓度可从参考书查得,理想体重,=,身高,-100,3,21,2024/11/18,Step 4,确定维持剂量,根据,CCr,估计,根据,SCr,根据肾小球滤过率和肾脏排泄率,根据半衰期,根据教科书、杂志、厂商推荐,3,22,2024/11/18,肾功能不全患者维持剂量调整举例,计算,CCr,：假设计算得出患者,CCr,=26.5ml/min,查找头孢他啶的药品说明书：,肾功能,CCr,（,ml/min,）,剂量调整,正常,80,1g Q8h,轻度损害,50-80,1g Q8h,中度损害,30-50,1g Q12h,重度损害,30,0.5g Q24h,尿毒症,5,0.5g Q48h,3.,确定该患者维持剂量：,0.5g Q24h,3,药物：头孢他啶,23,2024/11/18,维持剂量的给法,每次剂量不变，改变给药间期,适用于治疗窗较宽的药物,适用于半衰期较短的药物,给药间期不变，改变每次剂量,适用于治疗窗较窄的药物,适用于半衰期较长的药物,同时改变给药间隔和每次剂量,3,肾功能不全时给药方案调整：,改变给药间隔时间,:,改变给药剂量,:,正常人给药间隔,r,肾功能减退病人给药间隔,X,o,正常人用药剂量,X,r,肾功能减退病人用药剂量,K,正常人消除速率常数（可由文献查到）,K,r,肾功能减退病人消除速率常数,K,r,值可通过测定病人的肌酐清除率,CCr,，按下式间接推算出：,CCr,肌酐清除率,比例常数,(,查表获得,),K,肾外途径清除速率常数,(,查表获得,),为计算方便可将公式转换为：,例：正常人卡那霉素常用量为,500 mg,，每,12h,给药一次，现得肾脏功能衰竭病人肌酐清除率为,38 ml/min,。,问：（,1,）若剂量不变，用药间隔如何调整？,（,2,）若仍按,12h,给药一次，应给多大剂量？,解：已知,X,0,=500 mg,，,=12h,，,CCr=38 ml/min,由书,P81,表,4-5,中查得,K,0.25/h;,100,=0.24,，,100 K,=1.0/h,，,代入公式,K,r,=,0.101/h,（,1,）,=12,0.25/0.101=29.64h,剂量不变时，用药间隔应延长到,30h,。,（,2,）,若,12h,给药一次，,=500,0.101/0.25=202 mg,给药间隔不变时，每次用药量应减少到,200 mg,。,28,2024/11/18,药物剂量调整总结,病史、体检、评价肾功能、选择药物,明确药物的通常起始量和维持量剂量,确定起始剂量,计算维持剂量,减少每次用量,增加用药间隔,监测,重新评价和调整剂量,3,or,29,2024/11/18,选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物；,避免使用半衰期长的药物；,禁用或慎用具有肾毒性的药物，如：,重金属盐,氨基糖苷类抗菌药,万古霉素,两性霉素,B,顺铂,NSAID,造影剂,环孢素,必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功能监测；,按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调整用药剂量,肾功能障碍时的用药原则,4,Thank You!,