新生儿换血讲课

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿溶血病的治疗及换血疗法,新生儿科,换血的作用及风险,作用：换血是治疗高胆红素血症最迅速的方法，主要用于重症母婴血型不合的溶血病。溶血病换血可及时换出抗体和致敏红细胞，减轻溶血，降低血清胆红素浓度，防止心力衰竭。,风险：心脏停搏、继发感染,新生儿溶血性疾病,新生儿溶血病,(,Hemolytic,of,the newborn,),Rh血型不合,ABO血型不合,新生儿溶血性疾病,(,Hemolytic,in,the newborn),红细胞葡萄糖,6,磷酸脱氢酶缺陷病,（,G,6,PD,）,球形红细胞增多症,A,、,B,、,O,溶血病主要发生在母亲为,O,型而,胎儿为,A,型或,B,型时；,如,母为,AB,型，或,婴儿为,“,O”,型,则均不会发生新生儿溶血病。,ABO,血型不和溶血病,胆红素脑病高危因素,血脑屏障的成熟度；早产，出生后头几天。,影响血脑屏障通透性的因素,缺氧、感染、酸中毒、低血糖，药物磺胺等。,胆红素浓度,游离胆红素梯度,白蛋白含量过低、,存在竞争夺取白蛋白上联结点的物质；磺胺、速尿、水杨酸盐、菌必治，中药黄连、牛黄等。,三、胆红素脑病的临床表现,一旦发现胆红素浓度超过,256.5umol/L(15mg/ml),就应密切注意神经系统症状的出现。,四、胆红素脑病分期,一般在七天内发生，早产儿易发生,警告期,首先出现嗜睡，喂养困难，吸吮无力，拥抱反射减弱、消失，肌张力减低。此期约,12,24,小时。,痉挛期,表现为双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、尖叫、惊厥，常有发热。严重者因呼吸衰竭而死亡，死亡率,1/21/3,。此期持续约,12,24,小时。,恢复期,存活病例约在二周内上述症状逐渐消退,后遗症期,多在出生,2,月后出现，一般持续终生；主要表现为锥体外系神经异常：患儿出现手足徐动症、高频失听等听力下降、智能落后、眼球运动障碍及牙釉质发育不良等后遗症,新生儿黄疸的治疗,一个目的,防止,核黄疸,二个关键,防止胆红素入脑,降低血胆红素水平,降低血清胆红素,光疗用,425-475nm,的蓝光,直接胆红素,4mg/dl,者不宜光疗,保护好眼及生殖器,副作用：发热、皮疹、腹泻、,VitB2,缺乏,换血疗法,药物治疗,酶诱导剂 用苯巴比妥,利胆 用地塞米松,防止未结合胆红素的游离,血浆和白蛋白,1g/kg,纠正酸中毒,防止未结合胆红素的游离,血浆和白蛋白,1g/kg,纠正酸中毒,减少肠壁对未结合胆红素的吸收,SMECTA,妈咪爱,原发病的治疗,抑制溶血过程,大剂量丙种球蛋白,1g/kg,抗感染,换血疗法,换血目的,血液的选择,换血量和速度,换血准备,术中监测,换血后处理,换血指征,新生儿出生时脐带血血红蛋白低于,120g/L,，伴水肿、肝脾肿大、心力衰竭者。,血清胆红素超过,342umol/L(20mg/dl).,凡有早期核黄疸症状者，不论血清疸红素浓度高低都应考虑换血。,早产儿及前一胎病情严重者需适当放宽换血指征。,光疗失败；指光疗,4,6h,后，血清胆红素仍上升,8.6umol/(L.h)【0.5mg/(dl.h)】,准备换血。,合并败血症指标放宽,足月新生儿黄疸干预标准,时龄 考虑 光疗 光疗失 换血加,（,H,）光疗 败换血 光疗,24 103 154 205 257,（,6,）（,9,）（,12,）（,15,）,48 154 205 291 342,（,9,）（,12,）（,17,）（,20,）,72 205 257 342 428,（,12,）（,15,）（,20,）（,25,）,96 257 291 376 428,（,15,）（,17,）（,22,）（,25,）,胆红素单位,umol/L,括号内数值为,mg/ml,值,早产儿黄疸换血推荐标准,胎龄,/,出生体重,出生,24h,24h 48h,48h 72h,28,周,/,1000g,86120,（,57,）,120154,（,79,）,154171,（,910,）,2831,周,/10001500g,86154,（,59,）,137222,（,813,）,188 257,（,1115,）,3234,周,/15002000g,86171,（,510,）,171257,（,1015,）,257291,（,1517,）,3536,周,/20002500g,86188,（,511,）,205291,（,1217,）,274308,（,1618,）,24,小时内早产儿黄疸干预标准,胎龄,/,出生体重 光疗 换血,28,周,/,1000g 17,86 86,120,28,31,周,/17,103 86,154,1000,1500g,（,1,6,）（,5,9,）,32,34,周,/17,103 86,171,1500,2000g,（,1,6,）（,5,10,）,35,36,周,/17,120 86,188,2000,2500g,（,1,7,）（,5,11,）,胆红素单位,umol/L,括号内数值为,mg/ml,值,48,小时内早产儿黄疸干预标准,胎龄,/,出生体重 光疗 换血,28,周,/,1000g 86,120 120,154,28,31,周,/103,154 137,222,1000,1500g,（,6,9,）（,8,13,）,32,34,周,/103,171 171,257,1500,2000g,（,6,10,）（,10,15,）,35,336,周,/120,205 205,291,2000,2500g,（,7,12,）（,12,17,）,胆红素单位,umol/L,括号内数值为,mg/ml,值,72,小时内早产儿黄疸干预标,胎龄,/,出生体重 光疗 换血,28,周,/,1000g 120 154,171,28,31,周,/154 188,257,1000,1500g,（,9,）（,11,15,）,32,34,周,/171,205 257,291,1500,2000g,（,10,12,）（,15,17,）,35,336,周,/205,239 274,308,2000,2500g,（,12,14,）（,16,18,）,胆红素单位,umol/L,括号内数值为,mg/ml,值,换血目的,换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；,换出血中胆红素，防止发生胆红素脑病；,纠正溶血导致的贫血，防止缺氧及心功能不全。,血液的选择,h,血型不合,应采用与母亲,h,血型相同和血型与新生儿相同的血液；,h,溶血病无,h,阴性血时，也可用无抗,D,（,IgG),的,h,阳性血。,血型不合,最好采用型血浆和型血球混合后的血液。也可选用,O,型或与子同型血液换血,血液首选新鲜血,，在无新鲜血的情况下可使用深低温保存的冷冻血。,换血前先将血液在室内预热,，使之接近体温（,27,37,血液准备,换血前先将血液在室温内预热，使之与体温接近。,血站实际供给：,AB,型血浆，每袋标注,“,120ml”,，实际,105ml,左右。,O,型洗涤红细胞，标注,“,1u”,（,200ml,血制备）,，每,100ml,加枸橼酸钠,1.32g,、枸橼酸,0.48g,、葡萄糖,1.47g,，实际,175ml,左右，除去保养液，,可能仅,140ml,红细胞,。故可申请,2,袋血浆（,200ml,左右），,2,袋洗涤红细胞（,280ml,左右红细胞，总液量,350ml,），总输入量,550ml,，红细胞压积,50,左右。若存在贫血或低体重，可少输,50ml,的血浆，减少总输入量并提高红细胞压积。,对有明显心力衰竭的患儿，可用血浆减半的浓缩红细胞来纠正贫血和心力衰竭。现在多采用洗涤浓缩红细胞。,对无严重贫血或明显心衰的患儿，在换血前,12h,应输注,1,次白蛋白,1g/kg,，可使胆红素换出量增加,40,。,换血量和换血速度,换血量,为新生儿全部血溶量的,2,倍，新生儿血溶量约,80ml/kg,总量约,400600ml,。,换血速度,进出大致平衡防止血压波动过大,输注速度每小时约,200300ml,。,换血时间约,2,3,小时，约换出,85%,90%,致敏红细胞及降低循环中,60%,的胆红素和抗体。,若所输血的红细胞压积偏低，亦可考虑在最后输血剩余,30ml,左右时即停止排血，以尽可能避免术后继发性贫血。,患儿准备,禁食,24h,（减少一次喂奶），留置胃管，禁食时间过短则于换血开始前抽尽胃内容物。,建立两条静脉通道，尽量选择较粗的四肢静脉进行留置针，标记,”,v,”,。,建立动脉出血通道，常选择桡动脉、或肱动脉、或股动脉以贝朗直式进行留置针穿刺，穿刺成功连接预充肝素液的三通管，标记,“,A,”,，妥善固定。,等候换血的过程中遵医嘱补液及蓝光照射。,用物准备,无菌物品：输血器,56,付，,50ml,注射器,45,付，,20ml,注射器,35,付，,10ml,、,5ml,、,2ml,、,1ml,注射器各,23,付。无菌手套,2,付，无菌纱布一包，砂轮一个，无菌剪一把。,备吸氧、吸痰器，心电监测（有心电、,SPO2,、血压监测装置）。,输血泵,23,台，推泵,23,台,(,至少需要,4,台输液速度控制装置,),，引流袋或废血瓶,12,个,药物准备,12500u/2ml,规格肝素钠,1,支，抽取,0.2ml,加入,100ml,生理盐水中，配置成浓度,12.5u/ml,的肝素稀释液，用,50ml,注射器抽好备用。（肝素,12500u=100mg,）,葡萄糖酸钙,10ml+10%,葡萄糖,20ml,（或遵医嘱配制），用,50ml,注射器抽好备用。,苯巴比妥钠，水合氯醛各一支备用,换血开始前以生理盐水预冲换血管道并连接，安装好各输血泵。,见“换血回路示意图”（第一小时）,患儿血液循环,输血泵,A,150ml/h,输血泵,B,150ml/h,动脉,留置,+,三通管,肝素稀释液,“O”,型红细胞,AB,型血浆,输血泵,C,330ml/h,废血瓶,推注泵,30ml/h,静脉,留置针,静脉,留置针,术中监测,生命体征：换血刚开始时应,510,分钟记录一次,HR,、,R,、,BP,、,SPO2,、入血量及出血量，出入量平衡、生命体征平稳则每,15,分钟记录一次。同时注意面色改变，每,15,分钟关闭蓝光灯观察面色一次。,生化指标：换血开始前、换血后,1h,、换血后,2h,及换血结束后分别采血作血气、,E4A,、,BS,、胆红素、血常规。血标本可从动脉留置针处采集。操作时应注意血气标本勿混入过多肝素，血清标本勿混入肝素。,换血后护理,保留动脉留置针,24h,（需封管）。,遵医嘱继予输入少量浓缩红细胞，,一定记住调整输血速度。,禁食,4h,，一般情况好，觅食反射强烈者可适当缩短禁食时间。,继予光疗。,继续监测生命体征。密切观察病情，每,30,分钟测一次，共,4,次，以后改每,2,小时,1,次，共,4,次。若无特殊情况可按常规进行,