门诊哪些高危患者需要强化他汀治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,门诊哪些高危患者 需要强化他汀治疗？,请回答,对于患者来说是不是胆固醇越高危险性越大？,请回答,下面哪几类患者是需要他汀治疗的？,A.冠心病患者:LDL-C3.0mmol/L,B.高血压患者合并3个危险因素的,患者LDL-C2.7mmol/L,C.PCI术后患者:LDL-C2.2mmol/L,D.糖尿病患者:LDL-C2.8mmol/L,你的危险程度有多高？,中危,高危,极高危,请回答,在门诊中您觉得什么样的病人需要用他汀?,高脂血症,冠心病,糖尿病,ACS,缺血性脑卒中/TIA病人,冠心病合并糖尿病,卒中合并糖尿病,高血压伴3个危险因素的患者,2007年：中国成人血脂异常防治指南,危险等级,治疗目标值(mg/dL),低危:（10年危险性5%）,LDL-C160,中危:（10年危险性5%-10%）,LDL-C130,高危:,LDL-C100,极高危:,LDL-C2.1mmol/L,（80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L,（100mg/dl）,高危,LDL-C,目标值,他汀,治疗方案,启动他汀,的LDL-C,危险分层,极,高,危,(I),极,高,危,(II),高危,2.6mmol/L,（100mg/dl）,或,降低幅度,30-40%,40%,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.,门诊常见的极高危和高危患者,极高危,ACS出院后患者,冠心病糖尿病,卒中糖尿病,高危,冠心病,缺血性卒中/TIA,高血压3个以上危险因素,2006年中华心血管年会，厦门,极高危:,1)已知CVD,2)糖尿病，合并至少一个其它,主要CVD危险因素,LDL-C,70mg/dL或,80mg/dL）,其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史,2008年ACC/ADA共识：,稳定型冠心病调脂策略的新观点,JACC 2008;51(15):1512-1524,2008年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化,理论上所有人应控制LDL-C在50mg/dL,动物和人体的饮食和药物干预试验显示，,LDL-C降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步支持了LDL-C“低一点，好一些”的观点，,特别是在已经明确CVD的患者中。,理论上，所有人都应该将LDL-C维持在50mg/dL的“新生儿”水平，以预防动脉粥样硬化，,CVD患者也应该控制在类似低的水平。,Brunzell JD,et al.J Am Coll Cardiol.2008;51(15):1512-24,动脉粥样硬化：缺血性心脑血管疾病的重要发病机制,Meadows TA,et al.Circ Res.2007;100:1261-1275,卒中/TIA,冠心病：心绞痛、心梗,肾动脉狭窄或堵塞,外周动脉疾病,请回答：,对于有动脉粥样硬化斑块的病人不进行积极的他汀治疗会有什么的后果呢？,我们见到很多,“,突然没了,”,的例子-,是什么突然夺走了他们的生命或引起,急性心肌梗死,或,卒中,等严重后果？,古月,高秀敏,马季,列宁,动脉粥样硬化斑块破裂引起急性严重事件,不稳定,心绞痛,心肌梗死,动脉源性,脑卒中,猝死,稳定性,(劳力性),心绞痛,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17H,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,低灌注性,脑卒中,CRP=C-reactive protein;LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.,Libby P.,Circulation.,2001;104:365-372;Ross R.,N Engl J Med.,1999;340:115-126.,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的,LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,斑块不稳定,和血栓形成,氧化,炎症,内皮功能受损,动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病，,LDL-C,沉积是其启动环节,现有证据表明,人体内动脉粥样硬化斑块可消退,斑块变化与血浆LDL-C浓度密切相关,他汀通过大幅度降低LDL-C可阻断或逆转斑块发展,请回答：,您认为，不同他汀稳定逆转斑块的作用是否有差异？,A.有差异,B.无差异,不稳定斑块,稳定斑块,立普妥,治疗,立普妥,治疗,稳定斑块,：,抗炎症,抗氧化,减少泡沫细胞形成,逆转斑块，减少脂质核心：,降低LDL-C,立普妥,：稳定、逆转斑块，显著降低心血管事件和死亡,Shishehbor MH,et al.Circulation.2003;108:426-431,ESTABLISH：立普妥,20mg/日6个月逆转亚洲ACS患者冠脉斑块,Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-68,p,0.0001,立普妥,20mg,常规治疗组,斑块体积变化百分比(%),n=24,n=24,与基线相比显著逆转,P50%斑块仍在进展.,60%,LDL-C降低相同幅度，立普妥,组斑块进展低于普伐他汀组。,45%,虚线为平均值 95%可信区间的上限和下限,阻断斑块进展，立普妥,只需LDL-C降低45，普伐他汀需要降低60,LDL-C,变化,%,Steven E.Nissen,et al.JAMA.2004;291:1071-1080,TWINS,检测他汀对斑块的影响,LDL-C 100 mg/dL,阿托伐他汀,20 mg/d,阿托伐他汀,78,周,2,周,治疗前4周洗脱期,治疗80周,LDL-C,100mg/dL,阿托伐他汀,10 mg/d,血管内镜,血管内超声,28,周,基线,检测,80,周,血管内镜和血管内超声检测,血管内镜和血管内超声检测,10 mg/day,阿托伐他汀可稳定和逆转冠脉斑块来自TWINS研究的结果,按入选标准筛选试验对象,获得知情同意,药物治疗前评估,80,周,血管内镜和血管内超声检测,Hirayama A,et ai.Circ J.2009 Feb 18,1.0,1.1,1.2,1.3,1.4,1.5,1.6,0,-5,-10,-15,-20,80周,P0.001,NS,基线,28周,P0.001,P0.001,斑块体积改变百分比%,血管内镜评分,TWINS,治疗后血管内镜评分和斑块体积改变,P0.001,P2,请回答：,您认为立普妥与其他他汀相比，在降低相同的LDL-C的情况下对稳定逆转斑块作用更强的原因是什么？,A.起效速度快,B.降脂作用比其他他汀更强,C.降脂外作用更强,您认为什么他汀可以满足高危病人强化他汀治疗的需求？,A.舒降之40mg,B.来适可40mg,C.可定10mg,D.国产辛伐他汀20mg,E.立普妥20mg+,请回答,立普妥,10mg满足标准降脂需求，20-40mg满足强化降脂需求,药物,5 mg,10 mg,20 mg,40 mg,80 mg,立普妥,31%,37%,43%,49%,55%,氟伐他汀,10%,15%,21%,27%,33%,洛伐他汀,21%,29%,37%,45%,普伐他汀,15%,20%,24%,29%,33%,瑞舒伐他汀,38%,43%,48%,辛伐他汀,23%,27%,32%,37%,42%,X,不同剂量他汀降LDL-C幅度比较,FDA批准的瑞舒伐他汀最大使用剂量为40mg，中国最大剂量为20mg,A to Z研究中辛伐他汀80mg出现9例肌肉不良事件，其使用备受争议,BMJ 2003:326;1-7,如何评价他汀的安全性？,安全性,疗效,请回答,您在应用他汀过程中比较关注他汀哪方面的安全性？,立普妥,总体安全性良好,0,20,40,60,80,100,120,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,立普妥,严重不良事件报告/百万处方,140,Circulation,.2005;111:3051-3057,严重不良事件：报告的致死性、威胁生命的事件或导致患者,住院治疗的事件。,2003-2004年他汀,安全性报告：,IMS Health 2003年10月1日2004年9月30日间所有临床常用他汀的不良事件报告显示，立普妥不良事件最少见,降低同样幅度的LDL-C，立普妥,所用剂量最低，安全性良好,LDL-C 降低百分比(%),03年12月份更新的数据库,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,20,30,40,50,60,70,ALT 3 ULN的患者百分比,氟伐他汀(20-80 mg),洛伐他汀(20-80 mg),辛伐他汀(40-80 mg),立普妥,(10-80 mg),Jacobson TA.,Am J Cardiol.,2006;97:44C-51C,ALT升高 和 LDL-C 降低之间的关系,肝脏安全性的监测,肝酶升高：,通常是轻微、一过性的，并不需要中断治疗,一般与剂量相关，并且都是可逆的,在减量或停药后约1个月即可恢复至治疗前水平或正常,药物治疗：血脂、安全性检查(肌酶,肝酶)48周复查-6-12月复查,达标安全,未达标,6-12月复查,调整治疗-,达标安全,治疗过程的监测,中国成人血脂异常防治指南（2006修订版草案）,在中国，立普妥20mg的安全性得到证实,李建勇、胡大一等，中国心血管病杂志.2005;12:1085-1087,立普妥,10 mg,n=172,例数(%),立普妥,20 mg,n=189 例数(%),指标,4周,8周,4周,8周,ALT 3ULN,1（0.58%）,1（0.58%）,0,0,AST 3ULN,0,1（0.58%）,0,0,CPK 5ULN,0,0,0,0,立普妥,在中国冠心病患者中进行的多中心、随机、开放对照的8周达标研究,(n=361),对于肾功能不全患者应用他汀下面哪个是不需要不需调整剂量的？,A.,瑞舒伐他汀,B.,辛伐他汀,C.,氟伐他汀,D.,立普妥,请回答:,立普妥,在肾功能不全患者不需调整剂量,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease.AJKD 2003;41(4):S1-S91,eGFR（mL/min/1.73 m,2,）降低调整,69-90,15-59,50%,无,剂量相关的肌肉副作用；,临床应用中与华法令,无,药物相互作用；,肾功能不全患者,无,需调整剂量；,以下情况,无,剂量受限：,维拉帕米,、,胺碘酮、红霉素和吉非贝齐,立普妥,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,1.Prescribing information for Crestor,2.Prescribing information for Vytorin,3.Prescribing information for Zocor,您认为立普妥的效价比怎样？,立普妥效价比最好的他汀,立普妥,舒降之,理舒达,利之舒,含量（,mg,）,20mg,40mg,20mg,10mg,全价（元）,76.3,59,32.2,15,单盒（粒）,7,5,20,10,单价（元）,10.9,11.8,2.3,1.3,5mg,10mg,20mg,40mg,80mg,立普妥,31%,37%,43%,49%,55%,辛伐他汀,23%,27%,32%,37%,42%,降,LDL-C,幅度比,10mg,立普妥,=40mg,舒降之,5.45,vs 11.8,5mg,立普妥,=20mg,理舒达,2.7,vs 2.3,缺血性卒中,冠心病和心肌梗死,周围动脉疾病,立普妥，循证证据覆盖全身动脉粥样硬化,TREADMILL,SPARCL,IDEAL,MIRACL,TNT,PROVE IT,