中国gist诊断治疗共识课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,.,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.,草稿，仅供内部学习使用,GLI 140212049,目录,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,.,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,一、前言,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,.,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,二、病理诊断原则,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,.,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,GIST,的定义,胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,生物学行为和临床表现：可以从良性至恶性,免疫组化检测：通常表达,CD117,大多数病例具有,c-kit,或,PDGFRA,活化突变,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,.,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,病理诊断依据,组织学,依据瘤细胞的形态通常将,GIST,分为,3,大类：,梭形细胞型（,70%,）,上皮样型（,20%,）,混合型（,10%,）,少数病例可含有多形性细胞，常见于上皮样,GIST,内,间质可呈硬化性，尤见于伴有钙化的小肿瘤，偶可呈粘液样,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,.,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,病理诊断依据,免疫组化,CD117,阳性率为,94%-98%,，,DOG1,阳性率为,94%-96%,，两者高度一致,多数梭形细胞,GIST,（特别是胃,GIST,）表达,CD34,在常规工作中，推荐联合采用上述,3,项标记物,Lancet Oncol,2002;3:65564,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,.,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,病理检测标本的要求,*对于直径,2cm,的肿瘤组织，必须每隔,1cm,予以切开，以达到充分固定,病理科,免疫组化和分子生物学检测,取得组织标本,足够中性,10%,福尔马林液完全浸泡固定*,有条件的单位，宜留取新鲜组织妥善冻存，以备日后基因检测,30min,内,固定,12-48h,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,.,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,GIST,病理诊断思路,胃肠道间叶来源的肿瘤,CD117,，,DOG1,免疫组化检测,CD117-/DOG1+,，,CD117+/DOG1-,组织学符合,GIST,，并排除,其他肿瘤,，必要时,行,c-kit,和,/,或,PDGFRA,基因突变,检测,CD117,和,DOG1,弥漫,+,GIST,CD117-/DOG1-,组织学符合,GIST,并排除其他肿瘤,c-kit,基因和,/,或,PDGFRA,基因,突变,检测,突变,无突变,野生型,GIST,突变,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,.,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,基因突变检测十分重要，有助于一些疑难病例的诊断和鉴别诊断、预测分子靶向治疗药物的疗效和指导临床治疗,检测基因突变的位点，至少应包括,c-kit,基因的第,9,、,11,、,13,和,17,号外显子以及,PDGFRA,基因的第,12,和,18,号外显子,专,家,推,荐,疑难病例进行,c-kit,或,PDGFRA,突变分析，为明确,GIST,诊断,术前拟用伊马替尼治疗,所有初次诊断的复发和转移性,GIST,，拟行伊马替尼治疗,原发可切除,GIST,手术后，中,高度复发风险，拟行伊马替尼治疗,鉴别,NF1,型,GIST,、完全性或不完全性,Carneys,三联征、,家族性,GIST,以及儿童,GIST,鉴别同时性和异时性多原发,GIST,继发性耐药需要重新检测,基,因,学,分,析,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,.,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,2008,年，,Joensuu,等对,NIH,危险度分级系统进行了修订，将原发肿瘤部位和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标,危险度分级,肿瘤大小,（,cm,）,核分裂象数（,/50HPF,）,肿瘤原发部位,极低,2-5,5,任何部位,中等,2,5,非胃原发,2-5,5,胃,5-10,5,胃,高,任何,任何,肿瘤破裂,10,任何,任何部位,任何,10,任何部位,5,5,任何部位,2-5,5,非胃原发,5-10,5,非胃原发,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,.,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,2010,年版,WHO,消化道肿瘤分类,和,2013,年版,WHO,软组织肿瘤分类,均采用了,Miettinen,等提出的,6,类,8,级标准，并根据预后分组将,GIST,分为良性、恶性潜能未定和恶性三类,预后,分组,肿瘤参数,疾病进展,（,患者百分数,）,a,肿瘤大小（,cm,）,核分裂象（,/50HPF,）,胃,GIST,小肠,GIST,1,2,5,0,0,2,2,且,5,5,1.9,4.3,3a,5,且,10,5,3.6,24,3b,10,5,12,52,4,2,5,0,b,50,b,5,2,且,5,5,16,73,6a,5,且,10,5,55,85,6b,10,5,86,90,a,基于,AFIP 1784,例患者的研究；,b,病例数较少,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,.,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,三、外科治疗原则,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,.,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,*不良因素为边界不规整、溃疡、强回声和异质性,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,.,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,复发或转移性,GIST,未经分子靶向药物治疗，但估计能够完全切除且手术风险不大,分子靶向药物治疗有效，且肿瘤维持稳定的复发或转移性,GIST,，估计所有复发转移病灶均可切除的情况下,局限性进展的复发转移性,GIST,，鉴于分子靶向药物治疗后总体控制满意，只有单个或少数病灶进展，可以考虑谨慎选择全身情况良好的患者行手术切除,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,.,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,手术原则,手术目标是尽量争取,R0,切除；在完整切除肿瘤的同时，应避免肿瘤破裂和术中播散；,GIST,很少发生淋巴结转移，一般情况下不必行常规清扫,手术中探查要细心轻柔，避免破溃出血,术后切缘阳性：分子靶向药物治疗,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,.,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,四、分子靶向药物治疗原则,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,.,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,.,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,.,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,1,月,2,月,3,月,4,月,5,月,6,月,每,2-3,个月评估治疗的效果,，应用,Choi,或参考,RECIST,标准,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,.,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,GIST,靶向治疗疗效,Choi,评价标准,疗效,定义,CR,全部病灶消失，无新发病灶,PR,CT,测量肿瘤长径缩小,10%,，和,/,或肿瘤密度（,Hu,）减小,15%,；无新发病灶；无不可测量病灶的明显进展,SD,不符合,CR,、,PR,或,PD,标准；无肿瘤进展引起的症状恶化,PD,肿瘤长径增大,10%,，且,Hu,变化不符合,PR,标准；出现新发病灶；新的瘤内结节或已有瘤内结节体积增大,既往多采用,RECIST,标准，仅考虑到瘤灶体积变化因素。,Choi,等结合长径和,CT,的,Hu,值提出新的标准,CR,：完全缓解；,PR,：部分缓解；,SD,：疾病稳定；,PD,：疾病进展,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,.,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,药物疗效的判断,影像学检查的应用,CT,：,扫描范围应包括整个腹、盆腔区域,层厚,5mm,轴位图像测量肿瘤最大径线,增强静脉期，于肿瘤最大层面采用曲线边缘描记法获得肿瘤整体,CT,值,PET-CT,：目前诊断,GIST,和评估分子靶向药物治疗疗效最为敏感的手段,MRI,：可能成为,PET-CT,之外另一项可以提供功能定量指标的影像学手段,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,.,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,中,高,危,复,发,风,险,患,者,伊,马,替,尼,400mg/d,辅,助,治,疗,中危,高危,至少给予伊马替尼辅助治疗,1,年,伊马替尼辅助治疗至少,3,年,肿瘤破裂,考虑延长辅助治疗时间,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,.,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,转移复发,/,不可切除,GIST,的治疗流程,转移复发,/,不可切除的,GIST,格列卫,400mg/,天,可完整切除,格列卫,与舒尼替尼治疗均进展,临床试验，或给予既往,治疗有效且耐受性好的药物,维持治疗,广泛性进展,局限性进展,如格列卫,治疗有效，应持续用药，直至疾病进展或出现不能耐受的毒性,无法实施手术,疾病,进展,（首先排除患者依从性因素）,动脉栓塞,/,射频消融，格列卫,增加剂量,，,或换用,舒尼替尼,治疗,格列卫,增加剂量,：优先增量至,600mg/,天,，,或换用,舒尼替尼,治疗,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,.,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.,获得完整切除,未获得完整切除,原剂量格列卫,或,增加剂量,治疗，或换用,舒尼替尼,治疗,GLI 140212049,每,3,个月,1,次,中高危患者,术后随访,0,1,年,3,年,4,年,5,年,2,年,每,3,个月,1,次,每,3,个月,1,次,每,6,个月,1,次,每,6,个月,1,次,每年,1,次,低危患者,每,6,个月,1,次,每,6,个月,1,次,每,6,个月,1,次,每,6,个月,1,次,每,6,个月,1,次,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（,2013,年版）,.,临床肿瘤学杂志,2013;18(11):1030-1037.,GLI 140212049,治疗前必须进行增强,CT,或,MRI,，作为基线和疗效评估的依据,开始治疗后