缺血性卒中急性期抗血小板治疗的循证和指南－－CENTURY研究背景现状课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,缺血性卒中急性期抗栓治疗,缺血性卒中急性期抗栓治疗,2,目 录,阿司匹林安全问题,急性期选择抗血小板,OR,抗凝治疗,抗栓治疗是缺血性卒中急性期治疗的关键措施之一,缺血性卒中急性期抗血小板治疗中的常见问题,中国急性期抗血小板规范化治疗任重而道远,缺血性卒中急性期抗血小板治疗的指南和循证证据,2目 录 阿司匹林安全问题 抗栓治疗是缺血性卒,3,目 录,阿司匹林安全问题,急性期选择抗血小板,OR,抗凝治疗,抗栓治疗是缺血性卒中急性期治疗的关键措施之一,缺血性卒中急性期抗血小板治疗中的常见问题,中国急性期抗血小板规范化治疗任重而道远,缺血性卒中急性期抗血小板治疗的指南和循证证据,3目 录 阿司匹林安全问题 抗栓治疗是缺血性卒,4,脑血管病：全球第二位死因,缺血性心脏病,1,缺血性心脏病,1,脑血管病,2,脑血管病,2,下呼吸道感染,3,慢性阻塞性肺疾病,3,慢性阻塞性肺疾病,4,下呼吸道感染,4,腹泻病,5,交通意外,5,艾滋病,6,气管、支气管、肺癌,6,肺结核,7,糖尿病,7,气管、支气管、肺癌,8,高血压性心脏病,8,交通意外,9,胃癌,9,早产、低出生体重,10,艾滋病,10,World Health Statistics 2008,2004,年,2030,年,根据,2008,世界卫生统计年鉴，,全球范围内，脑血管疾病至,2030,年将保持高居不下,中国人口死亡首位原因,4脑血管病：全球第二位死因缺血性心脏病1缺血性心脏病1脑血管,5,缺血性脑卒中,约占脑卒中总数,80,出血性脑卒中,约占脑卒中总数,20,缺血性卒中约占卒中总数,80,Lancet Neurol 2003;2:43-53,5缺血性脑卒中出血性脑卒中缺血性卒中约占卒中总数80Lan,6,Br J Cardiol,.2002;FEB 9(2):103,105.,卒中急性期后危害严重,死亡率（,%,）,0,10,20,12%,19%,7,天,月,卒中后时间,卒中复发倍数,0,10,20,9,倍,与普通人群相比,与同龄同性别人群相比,15,倍,死亡率高达,19,年卒中复发率明显增高,6Br J Cardiol.2002;FEB 9(2):,缺血性卒中急性期抗血小板治疗的循证和指南CENTURY研究背景现状课件,8,抗栓治疗是缺血性卒中急性期的关键措施之一,早期血管再通恢复,缺血脑组织的灌注,改善脑循环,溶栓,抗栓,t-PA,抗凝,抗血小板,8 抗栓治疗是缺血性卒中急性期的关键措施之一 早期血管再通,9,缺血性卒中急性期管理指南溶栓抗栓流程,卒中急性期未溶栓者尽早,给予,ASA,Stroke 2007;38:1655-1711,ESO Guideline Update January 2009,4.5h,4.5h,9缺血性卒中急性期管理指南溶栓抗栓流程卒中急性期未溶栓者尽,10,目 录,抗栓治疗是缺血性卒中急性期治疗的关键措施之一,缺血性卒中急性期抗血小板治疗中的常见问题,中国急性期抗血小板规范化治疗任重而道远,缺血性卒中急性期抗血小板治疗的指南和循证证据,阿司匹林的安全问题,急性期选择抗血小板,OR,抗凝治疗,10目 录 抗栓治疗是缺血性卒中急性期治疗的关键,11,缺血性卒中急性期抗血小板治疗,来自国际循证与指南的证据,Guideline,ASA2007,ESO2008,ACCP-2008,11缺血性卒中急性期抗血小板治疗,12,BMJ 2000:320:692-696,阿司匹林抗血小板治疗是缺血性卒中急性期三种有效治疗手段之一,12BMJ 2000:320:692-696阿司匹林抗血小板,13,IST/CAST,荟萃分析：,阿司匹林显著降低急性期死亡率及梗死复发率,CAST,：,21106,例起病,48hrs,内脑梗死患者，,ASA160mg/d vs Plac.4Ws,IST,：,19435,例起病,48hrs,内脑梗死患者，,ASA300mg/d vs Plac.14days,脑梗死复发率,非梗死死亡,全因死亡,卒中或死亡,获益,/1000 7 4 5 9,2P 0.000001 0.05 0.05 0.001,阿司匹林,对照,事件发生率（,%,）,Stroke,2000;31:1240-1249,13IST/CAST荟萃分析：CAST：21106例起病48,14,阿司匹林是缺血性卒中急性期,唯一,有循证医学证据的抗血小板药物,抗血小板治疗作为急性期的关键措施之一，为探讨小剂量阿司匹林在缺血性卒中发病,48 h,内的疗效。,在不同国家同时进行了两项大型随机临床对照研究,国际卒中试验（,IST,）和中国急性卒中试验（,CAST,），结果发表在,1997,年,Lancet,杂志上。,这两项研究奠定了阿司匹林在缺血性卒中急性期,治疗中的循证医学地位！,14阿司匹林是缺血性卒中急性期唯一有循证医学证据的抗血小板,15,各指南对脑梗死急性期抗血小板治疗的推荐,潘生丁 抵克力得 氯吡格雷 阿司匹林,指南,2002,年,ASA/AAN,脑梗死急性期,抗凝和抗血小板治疗指南,2003,年,ASA/AHA,脑梗死急性期治疗指南,2004,年国际卒中临床指南,2005,年,ASA/AHA,脑梗死急性期治疗指南,2007,年,ASA/AHA,脑梗死急性期治疗指南,2008,年,ACCP8,抗栓治疗指南,2008,年,ESO,脑梗死急性期治疗指南,+,15各指南对脑梗死急性期抗血小板治疗的推荐潘生丁 抵克力得,16,16,17,2007,年,AHA/ASA,脑梗死急性期治疗指南,唯一,推荐阿司匹林,Stroke.2007;38:1655-1711,推荐大多数患者卒中发作后,2448,小时内口服阿司匹林（初始剂量,325mg,）（,，,A,）,172007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南唯一推荐阿,18,2007,年,AHA/ASA,脑梗死急性期治疗指南,不推荐,氯吡格雷,不推荐,急性脑梗死患者单独应用氯吡格雷,或氯吡格雷阿司匹林（,，,C,）,18 2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南 不推,19,2007,年,AHA/ASA,脑梗死急性期治疗指南,无联用,抗血小板药物的,证据,尽管,ACS,患者可以联合应用阿司匹林和,氯吡格雷，但,尚无,脑梗死急性期,联合应用抗血小板药物的证据。,19 2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南 无联,2008,年,ESO,缺血性脑血管病指南,急性期抗血小板治疗推荐,建议缺血性卒中发病后,48,小时内给予阿司匹林,(160325mg,负荷剂量,),治疗,(I,类证据，,A,级建议,),。,急性缺血性卒中急性期内不建议使用其他抗血小板药物（单用或联用）,(III,类证据，,C,级建议,),。,20,2008年ESO缺血性脑血管病指南急性期抗血小板治疗推荐建,21,2008,年抗栓与溶栓治疗循证指南美国胸科协会第八版（,ACCP8,）,Eighth,ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,2008,年,7,月,1,日颁布,刊登在,Chest6,月,supplement,90位专家组成的国际专家组共同制定,内容多达,900,页，摘要版,41,页,包含,700,多项综合性建议,血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议,212008年抗栓与溶栓治疗循证指南美国胸科协会第八版（A,22,ACCP8,急性脑梗死抗栓共识,唯一,推荐阿司匹林,对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者，,推荐,早期服用阿司匹林（初始剂量,150325mg,）,（,A,）,22ACCP8 急性脑梗死抗栓共识对于未接受溶栓治疗的脑梗死,23,ACCP8,急性脑梗死抗栓共识,未推荐,其他抗血小板药物,其他抗血小板药物，如抵克力得、氯吡格雷,或双嘧达莫,+,阿司匹林缓释剂在脑卒中急性,期的疗效和安全性还,未被评价,.,23ACCP8急性脑梗死抗栓共识未推荐其他抗血小板药物其他,指南推荐总结,指南,拜阿司匹林剂量,ASA-2007,325mg,ESO-2008,160-325mg,ACCP-2008,150325mg,24,由此可见，急性期拜阿司匹林是指南推荐缺血性脑卒中急性期治疗的唯一用药，最低剂量为,150mg,！,指南推荐总结指南拜阿司匹林剂量ASA-2007325mgES,25,目 录,抗栓治疗是缺血性卒中急性期治疗的关键措施之一,缺血性卒中急性期抗血小板治疗中的常见问题,中国急性期抗血小板规范化治疗任重而道远,缺血性卒中急性期抗血小板治疗的指南和循证证据,阿司匹林的安全问题,急性期选择抗血小板,OR,抗凝治疗,25目 录 抗栓治疗是缺血性卒中急性期治疗的关键,26,抗血小板药物的安全性是临床医师关心的常见问题,换用其他药物（如氯吡格雷）,停用阿司匹林,加用质子泵抑制剂,换用中成药（如复方丹参片）,您在临床上对正在服用阿司匹林抗血小板治疗但最近才发现有胃肠道出血史的病例是如何处理的？,26抗血小板药物的安全性是临床医师关心的常见问题 换用其他,27,最新指南建议如何处理这个问题？,27最新指南建议如何处理这个问题？,28,2008ACCF/ACG/AHA,专家共识降低抗血小板药与,NSAID,的胃肠道风险,由于,NSAID,与抗血小板制剂（如阿司匹林）,可以增加患者溃疡性胃肠道并发症危险，,故对于,高危患者,应给予必要的胃肠道保护性治疗,。,282008ACCF/ACG/AHA专家共识降低抗血小板药,29,2008ACCF/ACG/AHA,专家共识,不推荐使用氯吡格雷替代阿司匹林,ACCF:,美国心脏病学会基金会,ACG:,美国胃肠病学会,AHA:,美国心脏学会,不推荐,为降低复发性溃疡出血风险,而用氯吡格雷替代阿司匹林，,推荐,阿司匹林加质子泵抑制剂（,PPI,）。,292008ACCF/ACG/AHA专家共识ACCF:美国心,30,氯吡格雷溃疡出血复发率较,阿司匹林,+PPI,明显升高,溃疡出血复发率（）,随访（月）,阿司匹林,+PPI,（奥美拉唑）,0,2,4,6,8,10,12,2,4,6,8,10,氯吡格雷,0.7,8.6,Chan FK,et al.N Engl J Med.2005 Jan 20;352(3):238-44.,30氯吡格雷溃疡出血复发率较溃疡出血复发率（,31,既往溃疡性疾病患者,既往消化道出血病史患者,双联抗血小板治疗患者,应用华法林等抗凝药物的患者,消化不良或有胃食管反流症状者,60,岁以上患者,使用皮质激素患者,ACCF/ACG/AHA2008,专家共识胃肠道出血高危患者,胃肠道保护,性治疗,31 既往溃疡性疾病患者ACCF/ACG/AHA2008,32,60,50,40,30,20,10,0,ASA,325mg,1409,双嘧达莫,3304,氯吡格雷,18574,IV GP,IIb/IIIa,22501,口服,GP,IIb/IIIa,20529,出血事件发生率,Victor L et al.Am.J.Hematol.75:4047,2004.,患者数,N=33819,1988-2002,年的,51,个各类抗血小板药物的临床试验,出血并发症发生的频率与抗血小板药物种类有关,荟萃分析显示：小剂量阿司匹林安全性最好,3260ASAASAASA双嘧达莫氯吡格雷IV GP口服,33,2002ATC,荟萃分析小剂量阿司匹林获益远远大于风险,BMJ 2002;324;71-86,每,1000,例,患,者,既往卒中,/TIA,患者,急性卒中,患者,既往心肌,梗死患者,急性心肌,梗死患者,获益（事件减少）,风险（胃肠道出血）,332002ATC荟萃分析小剂量阿司匹林获益远远大于风险B,34,目 录,阿司匹林安全问题,急性期选择抗血小板,OR,抗凝治疗,抗栓治疗是缺血性卒中急性期治疗的关键措施之一,