第四节-胆道感染及胆石病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四节 胆道感染及胆石病,解剖 生理概要解剖,肝内胆管：毛细胆管汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分左右肝管（第一级分支），肝叶（第二级分支），肝段胆管（第三级分支）。,肝外胆道,左右肝管和肝总管：肝总管直径0.40.6cm，长约3cm。,胆总管：长79cm，直径0.60.8cm。分为4段，十二指肠上段、后段、胰腺段、十二指肠壁内段。，Vater壶腹，Oddi扩约肌。位于肝动脉的右侧，门静脉的前方。三者构成肝十二指肠韧带。,胆囊：长812cm，宽35cm，容积约50ml。分为底、体、颈、管四部分。胆囊管长约34cm，直径 0.20.4cm。哈德门氏袋（Hartmann pouch）是胆囊结石易嵌顿处。,胆囊三角：由肝下缘、胆囊管与肝总管围成，胆囊动脉通过。,血液供应：胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉在胆总管处吻合成网状。,胆道系统的生理功能,肝细胞（3/4）、胆管细胞（1/4）每日分泌胆汁8001200ml，进入胆囊后浓缩形成胆囊胆汁，浓缩10倍以上储存，少量流入肠内。PH值7.4。,主要成分：胆盐、磷脂、胆固醇、胆色素、脂肪酸和无机盐等，胆汁呈黄绿色是由双葡萄糖醛酸胆红素的存在。水分占97%，固体成分占3%。,胆汁的功能：中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠内的细菌的生长、繁殖；促使胆固醇与脂溶性维生素的吸收；胆盐乳化肠道脂肪、激活胰腺脂肪酶，水解吸收脂类。,分泌功能：胆囊分泌粘液每日约20ml，保护粘膜，胆囊管堵塞后，称白胆汁。,排出胆汁：受内分泌和神经的调节，主要是缩胆素的作用。胆道梗阻时，无胆囊6小时出现黄疸，有胆囊需24小时。1.96KPa(20mmH2O)压力可导致胆汁逆流，毛细胆管与肝窦相通，因此，胆道造影或冲洗时不能高于此压力。,放射学检查：,腹部平片：15%的胆囊结石可显示。,口服法胆囊造影：碘番酸,静脉法胆道造影：30%胆影葡胺20ml，iv或iv drip。,PTC（经皮肝穿刺胆管造影）：PTCD（经皮肝穿刺胆管,引流），或放内支架,ERCP（内镜逆行胰胆管造影）:用于诊断，可行奥迪氏,括约肌切开、取蛔虫等。,CT、MRI、MRCP（磁共振胆胰管造影）：,术中胆道造影：,胆道镜检查：术中或术后胆道镜检查。,十二指肠引流：,实验室检查：血常规、肝功、胆色素、出凝血时间、血、尿淀粉酶等。,（第三节胆道先天性畸形 略）,一、胆石病胆石病（cholelithiasis）包括胆囊和胆管结石。现胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石高于胆色素结石。,胆石的分类及化学组成,1.胆固醇结石：灰白或淡黄，表面光滑，呈圆形或椭圆形。剖面呈放射状质硬。,2.胆色素结石：黄色或绿色，泥沙样或松脆的圆柱形，多发生于肝胆管内。,3.混合结石：胆固醇、胆色素和钙盐等成分混合而成，多个棕黄色颗粒，体形不规则。,病因,1、胆汁淤滞：胆囊张力低、Oddis括约肌张力高、胆管狭窄致胆汁排出障碍。,2、胆道感染：细菌改变胆汁成分，利于胆色素结石形成；感染胆道狭窄胆汁淤滞，互为因果的恶性循环，利于结石形成。,3、胆道异物：寄生虫感染（残骸）、外科的缝线结，构成结石核心，促进结石生成。,4、代谢因素：胆盐、磷脂含量低、胆固醇含量增高，饱和的胆汁中可形成胆固醇结石。胆固醇、胆色素、胆汁酸的代谢紊乱也是形成胆固醇、胆色素类结石的基础。,一、胆囊结石,男女之比1:3随着年龄增长50岁以后为1:1.5，老年发病率基本相等。,病因,胆汁成分和理化性质发生改变胆固醇呈过饱和状态,结晶结石。,临床表现,20%40%终生无症状，称静止性胆囊结石。,消化不良：进油腻食物后上腹部隐痛、饱胀、嗳气、呃逆常被误诊为“胃病”。,胆绞痛：上腹部或右上腹部呈阵发性疼痛，可向肩部放射，伴有恶心、呕吐。,Mirizzi综合征：大的结石嵌顿和压迫哈特门氏袋肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。占胆囊切除的病人的0.7%1.1%。,胆囊积液：胆色素被吸收，分泌粘液性物质为“白胆汁”。,其他：继发胆管结石；胆源性胰腺炎；诱发胆囊癌；胆石性肠梗阻。,中药：金钱草50 茵陈30 大黄15 木香15 柴胡20 元芩15 郁金15 海金沙30 内金20 厚朴20 甘草15 虎杖15 榔片15 陈皮25,排石总攻方案,8：30 排石汤200ml 口服,9：00 吗啡5mg 皮下注射,9：40 33%硫酸镁4060ml口服,9：50 油煎鸡蛋23个，口服,10：00 电针30分钟胆俞-梁门+肝俞,2.手术治疗（直视下、腹腔镜）行胆囊切除术。口服造影不显影、结石直径大于2cm、合并糖尿病已控制、老年人或心肺功能障碍者应尽早手术。,3.体外震波并发症发生率高，效果差，现已基本废弃不用。,诊断：（胆石）病史+体征+B-US鉴别诊断肾绞痛肠绞痛壶腹癌或胰头癌,治疗,保守治疗,解痉镇痛：阿托品、度冷丁、针灸：中脘、阳陵泉。,抗感染：,手术治疗,胆总管切开取石T型管引流术，适用于胆管结石，可同时行胆囊切除。结石残留需6个月拔管，方便胆道镜检查。,胆管空肠Roux-en-Y吻合术，适用于胆管扩张2.5cm，泥沙样结石取不净者。必须加行胆囊切除术。,Oddis括约肌成形术、胆总管十二指肠吻合术、内镜下括约肌切开取石术。,应用T型管的注意事项,无菌密闭；妥善固定，不可脱落；引流通畅，记好质量；保护皮肤；监测黄疸；2周后拔管。拔管前12天夹管，无何不适，逆行造影，引流通畅拔管。,临床表现,右上腹疼痛：多发生在饱餐或进食油腻食品后，右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧。,恶心、呕吐：约75%有恶心，呕吐少见。,黄疸：轻度，15%20%出现，结石进入胆管引起梗阻或炎症波及胆管水肿所致。,畏寒、发热：胆囊积脓、坏死、穿孔，导致腹膜炎、肝脓肿、膈下脓肿时出现。,查体：右上腹压痛，肌紧张，墨菲氏征（Murphy）阳性，有时可触及肿大的胆囊。,化验检查：WBC2万者有坏死、穿孔的可能。尿胆素原可增加。,B-US：胆囊增大、壁厚、粗糙、不光滑，或可见到结石征象。,诊断 病史+临床表现+辅助检查,鉴别诊断,急性胰腺炎、肝脓肿、消化性溃疡穿孔、肝炎、,右侧肺炎或胸膜炎等。,治疗,保守治疗：,卧床休息、禁食或胃肠减压。,支持疗法：输液葡萄糖、盐和维生素等。,应用抗生素控制感染。疼痛时可用解痉剂，加用止痛剂。,中医疗法：针刺：足三里、中脘、阳陵泉；,中药：茵陈蒿汤加减。,手术治疗：,时机：72小时内尽早手术，此后粘连，手术难度大。也可炎症消退后切除胆囊。有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症。高危病人选择时机。,术式；胆囊切除术、胆囊造口术。,术后并发症：,术后出血：胆囊动脉结扎线脱落或胆囊床渗血所致，用止血药，无好转即手术。,阻塞性黄疸：误伤胆总管，须再次手术处理。,胆汁性腹膜炎：胆囊管结扎线脱落，放置腹腔引流。,（二）急性非结石性胆囊炎病因,不清。,可与手术后、外伤、严重感染；血压低组织低灌流量，粘膜糜烂，加之胆盐刺激有关。,脓毒症、结节性多发性动脉炎、红斑狼疮。,长时间禁食，胆囊收缩素减少，胆汁淤积，粘稠的胆汁和胆泥刺激胆囊，分泌白介素等炎性介质，胆囊炎形变，静脉、淋巴回流受阻，缺血和坏死。,病理,同结石性胆囊炎，但是，病情发展迅速，胆囊坏死和穿孔率高。,临床表现与诊断,男女1.5：1，与结石性胆囊炎相似，症状和体征多为原发病掩盖。术前正确诊断率50%。,治疗,尽早手术，胆囊切除或胆囊造口术。,（三）慢性胆囊炎,急性胆囊炎反复发作的结果，约70%95%合并胆囊结石。,病理 炎症、结石反复刺激，胆囊壁纤维组织增生，增厚，外周粘连，萎缩。,临床表现 有胆绞痛病史，偶有厌油等消化不良症状，很少有发热胆囊区轻压痛，墨菲氏征（Murphy）阳性。,超声 胆囊缩小，胆囊壁增厚，可有结石影。口服造影剂，不显影或显影淡薄。,治疗 伴有结石行胆囊切除术。无结石、症状轻可保守治疗。,临床表现,腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot征），还可有休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联症。,WBC20000。,B-US最为实用。,诊断,临床表现+辅助检查,治疗,保守 可作为术前准备。联合使用足量的广谱抗生素；纠正水、电解质紊乱；恢复血容量（纠正休克）；对症治疗。6小时内无好转即手术治疗。,手术 胆总管切开减压、T型管引流。胆囊造口不宜用。,可用PTCD、内镜鼻胆管引流术（ENDA），如病情无改善，尽早手术。,胆道蛔虫病,病因病理 蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性。生存环境变化，肠道功能紊乱、妊娠、发热等。刺激括约肌痉挛，诱发胆绞痛，胆道感染、肝脓肿等。蛔虫死后成为结石核心。,临床表现 突发上腹部钻顶样剧烈绞痛。突然缓解，间歇期不定。可合并胆道感染症状。,查体可无阳性体征。,超声、ERCP。,诊断 病史+无明显阳性体征+辅助检查,治疗 非手术,解痉止痛：阿托品、哌替啶等。,利胆驱蛔：乌梅汤,抗感染：氨基甙类、甲硝唑。,ERCP,手术治疗,指征：积极治疗35天，无好转；胆管内蛔虫较多，难用非手术疗法治愈，或与结石并存；胆囊蛔虫病；合并重症胆管炎、肝脓肿、腹膜炎、急性坏死性胰腺炎等并发症。,术式：无合并症，胆总管切开取蛔、T型管引流。有合并症者选择相应术式。,