如何做好临床医生

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,如何撰写做好临床医生,讲者所在学科简介 普外一科,1,国家中医药管理局重点学科 外科,2,国家中医药管理局重点专科 外科,3,安徽省重点学科 中医外科学,4,安徽省重点专科 中医外科,学科优势与特色,1,腹腔镜技术 独步安徽,2,门静脉高压和脾切除 天下第一,3,胆石症 综合治疗技术安徽领先,（,1,）腹腔镜胆囊切除 梁久银教授领衔,（,2,）纤维胆道镜下微创保胆取石,（,3,）,ERCP,下胆管取石和碎石,（,4,）手术,+,纤维胆道镜,+,中药综合治疗胆管结石,4,海陆空三维一体治疗肠梗阻,讲者介绍 于庆生,1,安徽中医学院本科 安徽医大学普外专业硕士。,2,普外科主任，教授，主任医师，硕士生导师，博士生遴选导师。,3,重点学科和重点专科学术和技术带头人。,4,国家自然科学基金项目主持者。,5,国家规划教材,外科学,副主编，,中医外科学,和,中西医结合外科学,编委。,一、学会诊治病人,（一）病史的采集,1,病史 （,1,）现病史；（,2,）既往史。,2,体检 （,1,）全身体检；（,2,）局部体检（专科体检）。,3,已经做的检查 （,1,）实验室检查；（,2,）影像学检查。,（二）病人的医学处理,1,建立诊断检查项目的选择 （,1,）实验室；（,2,）影像学检查。,2,如何正确治疗 注重全面性、规范和科学性：,2.1,全面性（,1,）中医与西医；（,2,）内治与外治；（,3,）阅读文献后补充；（,4,）请示上级医生后补充。,2.2,规范性 举例：急性胰腺炎,2.2,科学性 举例：急性肠梗阻,3,如何学会观察监护 （,1,）症状的观察；（,2,）体征的观察；（,3,）仪器的监护。举例：腹部外伤。,（三）病人的沟通,1,疾病诊断和治疗情况的沟通（常规沟通）,2,疾病发展变化与危险的沟通（异常沟通）,3,签字与记录 举例：病人拒绝某项治疗,（四）病情的请示,1,上级医生请示,2,医院请示,二、学会查房,（一）自己单独查房,1,检查程序（三部曲）,1.1,一问 问病人症状和表现。（,1,）新病人：问现病史；（,2,）危重病人：问病情变化（症状变化）；（,3,）术后病人：问有无并发症和康复情况。,1.2,二查 即体检，体检什么？（,1,）新病人：全身和局部（外科）体检；（,2,）危重病人：体检生命体征和专科病情变化；（,3,）术后病人：体检生命体征、外科专科和引流管。,1.3,三看 即看病历，看什么？（,1,）一看首页体温和引流量；（,2,）二看实验室检查结果，顺序：常规化验（如三大常规、胸腹水常规）生化检查（如肝肾功能、电解质）特殊检查（凝血和输血常规等）心电图；（,3,）三看影像学检查，顺序：,X,线,B,超,CTMRI,同位素扫描电子内镜。,2,处理程序（三部曲）,2.1,一自己处理 通过了解病情和分析病情，自己可以独立处理的病人，带领研究生和本科实习生给予处理：（,1,）下诊断医嘱（各种检查单）：异常需要复查的检查，需要进一步确诊的新检查；（,2,）下治疗医嘱；（,3,）将病情、检查和治疗方案与病人或家属必要的沟通。,2.2,二请示上级医生 （,1,）向上级医生汇报：尤其是异常的病情变化，异常的体检结果，异常的化验和影像学结果；（,2,）执行上级医生医嘱；（,3,）记录上级医生医嘱。,2.3,三查阅资料 对于复杂疑难病人，上级医生也难以即刻处理到位和全面，对于正在成长的年轻医生，阅读文献丰富自己，对自己、对科室、对病人都至关重要。上级医生最喜欢这样有追求的年轻人。,（二）陪同上级医生查房,1,做好查房准备,1.1,学术准备 （,1,）全面和准确了解病人病情，做到心中有数；（,2,）阅读相关的学术文献随时准备回答查房上级医生的提问。,1.2,物质准备 包括病历、查房用品（听诊器、直肠指检物品）、换药盒。,2,做好汇报准备,2.1,查房前详细了解病历和病情；,2.2,汇报技巧和顺序 病人一般情况（性别、年龄等）现病史阳性体检辅助检查（实验室和影像学）目前诊断目前处理现在病情和存在的问题需要下一步处理。,2.3,突出重点 是诊断不明，还是治疗方案无效。,3,做好记录,3.1,做好现场记录 下级医生要带笔记本，完整记录上级医生对病情分析、下一步诊断和治疗要点所做的指示。,3.2,做好查房后病程记录 体现及时、准确和全面的要旨。,4,及时执行到位 包括：检查、治疗、会诊、与病人沟通。,三、学会书写医学文书,（一）大病历和住院记录,（,1,）及时完成 急诊和慢诊均按照卫生部要求的时限：急诊即刻完成，慢诊,24,小时内完成。,（,2,）准确完成 自己亲自采集病史和体检病人，不清楚之处请教带教老师；,（,3,）全面完成 不能留有空项。,（,4,）老师阅改后及时修正。,（二）病程录,（,1,）要求 及时、准确和全面记录；老师阅改后修正。,（,2,）内容 （,1,）病人病情变化及其原因分析：症状体征辅助检查；（,2,）检查遗嘱及其道理分析：常规化验（如三大常规、胸腹水常规）生化检查（如肝肾功能、电解质）特殊检查（凝血和输血常规等）心电图影像学（,X,线、,B,超、,CT,、,MRI,、同位素扫描）电子内镜；（,3,）治疗遗嘱及其道理分析：包括中医和西医，中医要有理、法、方、药；（,4,）下一步病情变化和预后分析；（,5,）家属谈话内容记录及其签字；（,6,）医院领导、医务处和上级医生的特别请示和指示；（,7,）院内外会诊记录和执行情况。,（,3,）水平,四、学会病历讨论,（一）讨论前的准备,（二）汇报的水平,（三）发言的水平,（四）记录,五、学会沟通,（一）与病人沟通,1,知识性,2,关爱性,3,艺术性,（二）与同事沟通 医生和护士,1,病情的沟通,2,友谊的沟通与团队精神,（三）与上级医生的沟通,1,病情的沟通,2,自己感觉的沟通 科室发展、学科建设、自己发展和人才培养。你对科室贡献，科室促你发展。,六、自我发展的完善 “会做会讲会写”,1,会做 （,1,）临床操作；（,2,）科研,2,会讲 （,1,）临床查房；（,2,）理论教学；（,3,）学术讲坛。,3,会写 （,1,）病历书写；（,2,）论文书写。,