CRP检测及临床意义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,CRP,检测及临床意义,2,1,CRP,的发现,1930,年，美国洛克菲勒研究院的,Tillett,和,Francis,发现急性感染病人的血清能和肺炎链球菌的,C,多糖（,C-polysaccharide,）发生沉淀反应。,1941,年，,Avery,等用硫酸铵沉淀和,C,多糖沉淀的方法粗提，得到一种蛋白质，正式命名为,C-,反应蛋白。,3,2,CRP,与,hs-CRP,区别,hs-CRP,并不是一种新的,CRP,，是根据测定方法更敏感而命名。常规测定,CRP,的方法检测范围一般为,0.3-300mg/L,，因缺乏较高的灵敏性已不足以预测疾病的潜在危险。采用胶乳增强的免疫比浊法等技术大大提高了分析的灵敏度（检测底限为,0.05-20 mg/L,不等），在低浓度,CRP,（如,0.15-10mg/L,）测定范围内有很高的准确度。更敏感的方法所进行测定的,CRP,称为高敏感或超敏感,(,ultrasenditive),CRP,，国内一般简称为超敏或高敏,CRP,（英文缩写为,hs-CRP,）。,4,3,CRP,的结构,1950,年，将,CRP,纯化并形成结晶，用电子显微镜技术和,X,射线衍射技术阐明了,CRP,的分子结构。其分子结构是由,5,个完全相同的球形单体相互以非共价键形式构成的平面对称五边形的环状五球体。分子量约,105.5KD,，沉降系数为,7.58,，等电点为,5.7,6.0,。每个分子含有,5,个相同的未糖基化的多肽亚单位，每个亚单位由,1,条,206,个氨基酸残基，分子量,23017,道尔顿的多肽链组成。,5,4,CRP,生物学功能,1,、识别各种内源性和外源性的物质（配体）。并与之结合，激活补体系统。,2,、调理素作用，能增加巨噬细胞的活性和运动，促进对各种细菌和异物的吞噬。,3,、与,T,淋巴细胞特异性地结合，抑制,T,抑制细胞和增强,T,辅助细胞的功能。,4,、抑制血小板的磷脂酶，减少其炎症介质的释放。,6,5,CRP,的时间规律：,CRP,在健康人血清中含量极低。在感染、炎症、组织损伤、恶性肿瘤等刺激下，,2h,开始升高，,24-48h,达到高峰，升高达千倍，升降幅度与感染的程度成正相关。远早于体温、白细胞计数等改变。一旦感染被控制，其浓度可迅速回落，一周内可恢复正常。,7,6,CRP,的合成部位,感染,IL-1 IL-6 TNF-TGF-INF-,激素,肝脏,新陈代谢状态,CRP,8,7,CRP,水平的影响因素,CRP,半衰期为,19h,。正常,CRP,每天的清除率为,20-70%,，即清除其一般的量需要,1-3.5,天。清除的半衰期还与,CRP,是否有继续合成有关。,9,7,CRP,水平的影响因素,病人的年龄,儿童较正常成年人,CRP,结果低。,吸烟,吸烟可影响病人的,CRP,水平基线。,营养状况,严重的营养不良可以削弱,CRP,的产生。,急速状况,严重的急速不足可以减弱,CRP,的产生。,怀孕,怀孕期间,CRP,水平有少量的增加，在分娩时达到,20mg/L,。,临床状况,并发感染的过程将影响,CRP,的水平。,疾病的持续时间,CRP,水平在发病的第一个,12,小时内可能是正常值。,感染类型,病毒和表浅细菌感染只引起较低的,CRP,水平增高，全身性和深度的细菌感染引起大幅度的,CRP,增高。,治疗药物影响,抗生素和皮质类固醇治疗将影响,CRP,水平。,单个和连续的测量,连续的,CRP,测量与但个样品的测量相比，通常有更好的诊断价值和疗效评价的意义。,10,8,健康状况下得,CRP,正常范围,临床上一般,8mg/L,为正常，连续结果的前后比较更有意义。,成人和儿童：,0.068-8.2mg/L,，中值,0.58mg/L,新生儿，脐血：,0.6mg/L,出生后第,4,天至,1,个月的婴儿：,1.6mg/L,分娩母亲：,47mg/L,11,9.CRP,检测方法,1,、免疫比浊测定法（散射、透射）。,2,、标记免疫测定法（,RIA,、,ELISA,、发光）,3,、,POCT,（免疫渗滤和免疫层析、酶标记、生物传感器、生物芯片）,12,二、,CRP,测定的临床意义,CRP,虽然是炎症及其它不同刺激物的非特异性蛋白，但是对于对器官性疾病的筛选；鉴别诊断细菌感染还是病毒感染；心脑血管疾病的预测；监测疾病的活动和严重度，以及观察治疗效果有很好的导向作用。特别是对抗生素的合理应用有提示性作用。各种疾病时的,CRP,变化归纳如下：,13,一、,对并发感染的识别作用,病毒和细菌性疾病常常可通过,CRP,升高的程度加以区分。,具体来说包括五方面,14,（一）内科感染性疾病,1,、下呼吸道感染,细菌性感染时,CRP,明显高于病毒性感染。,细菌性肺炎时,CRP,大幅度增高，平均值可达,200mg/L,。,CRP,值取决于感染的持续时间。,病毒性肺炎并发细菌感染，如果,CRP,值低，那么在给予抗生素治疗前还需观察和检测，如果值很高应立即给予抗生素治疗。,15,连续监测,CRP,水平下降，这是治疗效果满意的指标。,CRP,水平在,3-4,天内下降，,2-4,周内恢复到正常附近水平，表示很好的治疗效果。,细菌和病毒引起的呼吸道感染临床症状有时很难区分，,CRP,可以帮助作判断，决定是否抗生素早期治疗。如果发病,12h,，即使有细菌感染的明显表现，,CRP,值可以是正常的。但,12,小时后,CRP,值异常的话可以证实为细菌感染。,16,2,泌尿系统感染,膀胱炎病人,CRP,水平,30-50mg/L,，,肾盂肾炎,10-20mg/L,中值,75mg/L,最高,230mg/L,CRP,检测特别对不能表达症状的病人（婴儿、昏迷、痴呆病人等），有很好的提示作用。此外对评价泌尿系统感染的严重程度有重要作用。,17,3,妇科及孕妇的感,染,孕妇,CRP,从怀孕时的,6mg/L,，分娩时上升到,20 mg/L,。顺产,24h,后升到,60 mg/L,，,24h,减到,25 mg/L,，剖腹产,48h,平均升到,150 mg/L,。更高水平的,CRP,表示感染。,妇科炎症性疾病如子宫附件炎，急性与慢性盆腔炎,CRP,值显著高非炎性疾病。急性与慢性炎症,CRP,值有显著差异，与,WBC,部分相关。,18,二例盆腔炎治疗后,C-RPWBC,变化,试验,WBC10,9,CRPmg/L,天数,1 2 3 4,1 2 3 4,病例,1,13.8 7.2 6.3 4.4,168 141 70 18,病例,2,8.6 7.0 4.8 4.6,220 74 35 22,19,上表说明：,CRP,在抗生素治疗前后变化幅度值明显大于,WBC,值，说明,CRP,敏感性较高,CRP,动态观察可以较好的指导临床用药,单一观察,WBC,值可能会掩盖对疾病发生发展及治疗效果观察。,WBC,正常幅度较大：,4.0-10.010,9,/L,。有些低,WBC,人，,8.0,已是高值；即使出现,WBC,升高，亦在,24h,后。,20,4,婴儿和儿童感染,婴儿时期严重感染的临床特征往往模糊不清。,CRP,增高对婴儿感染有更高的特异性和敏感性。连续的,CRP,测定对诊断更有价值。发热患儿如果症状持续,12h,之间再测,CRP,水平,20mg/L,，临床上不能确诊细菌感染，可以怀疑病毒感染。或在,8-12h,之间再测,CRP,的值可排除或证实细菌感染的可能。,21,5,败血症、心内膜炎、脑膜炎和骨髓炎,CRP,水平较高，均值,150200mg/L,。,CRP,迅速下降至正常是疾病好转和抗生素治疗有效的标志。,大龄儿，成人患细菌性脑膜炎时，症状超过,12h,，,CRP,极少低于,50mg/L,，而症状少于,12h,，,CRP,可能会正常。几小时再测就会出现高浓度的,CRP,值。,22,（二）外科疾病和感染,1,急性阑尾炎,：发病时间少于,12h,，,CRP,可能正常，几小时后进行第二次检测可得到有诊断价值的结果。和,WBC,计数综合分析是诊断的最佳指标。,郑建方报导了,400,例,CRP,与,WBC,计数对急性阑尾炎诊断价值的研究提示：,CRP,与,WBC,均正常者可排除急性阑尾炎，其预测率为,100%,。这种病例根据临床症状尽量采取保守治疗，并多次测,CRP,、,WBC,，当某一指标升高，再全面考虑是否手术。,23,2,组织损伤,术后,6-8h CRP,开始增加，,2-4,天达最高水平。,胆腹镜，开放式胆囊切除，前者,CRP,均值,20mg/L,，后者均值,100mg/L,。,急性肝移植排斥反应不会引起,CRP,上升，术后细菌感染,CRP,可大幅升高。,肝功减退的病人，蛋白合成障碍术后,CRP,会低 于正常人。评估,CRP,时应考虑肝功影响。,24,3,手术后感染,术后,6,天或,6,天后,CRP75mg/L,明显提示有并发症可能。,疑似急性肠梗阻，,CRP,持续高或不断上升趋势，提示并发症可能。,每天,CRP,测定的动态观察，对发现感染很有价值。,25,（三）心血管疾病,广泛心肌梗塞,CRP,均值,160mg/L,轻度,40mg/L,。,不稳定心绞痛病人,CRP,略高，稳定心绞痛病人,CRP,正常。,与动脉栓塞相比，静脉栓塞病人,CRP,较低,CRP,水平与局部缺血时间相关。,26,急性冠状动脉综合症，动脉最脆弱的部位破裂，炎症细胞大量渗入，细胞素增加，引起肝脏急性式相反应，导致,CRP,增高，因此,CRP,浓度可以反映动脉硬化栓塞损伤的脆弱性和斑块破裂的可能性。因此,hs-CRP,可作为一种新的有前途的冠状动脉性心脏病（,CHD,）的指标，是健康人将来发生心肌梗死、猝死和外周血管疾病的强预测因子。,27,CRP,是慢性轻度的心血管炎症的敏感标志物，为预测患者斑块破裂的危险性提供了一个新的检测方法。,资料表明，,CRP,直接作用于在细胞黏附分子的表达并存在动脉粥样斑块中，其升高可能表明,CRP,直接参与动脉粥样硬化过程。,CRP,检测作为脂质检测的补充，能够提高心血管疾病的危险预测。,28,CRP,作为,中长期的预后标志物，,在未经选择的不稳定性心绞痛病人中,CRP,水平与,90,天内的死亡率有很强的相关性。,CRP,检测比公认的非侵入性检验，在,90,天应激力测试评估风险预测,90,天内死亡和,AMI,的发生更具优势。,29,如果可能，抽,1-3,个月时的血样进行动态监测，因为,CRP,水平持续升高的患者将来意外事件发生风险性高。,美国和欧洲大规模前瞻性的研究有力的证明，,CRP,浓度的增长是健康人将来发生心肌梗死，猝死和外周血管疾病的强预测因子。,例如，在,22000,健康的中年人中，,CRP,浓度处于最高,25%,人群发生猝死和外周血管疾病的危险是其他人的,2,倍，发生心肌梗死的危险是其他人的,3,倍。,30,（四）全身性感染疾病,类风湿性关节炎：,CRP,可高于,200mg/L,，高低与临床症状和治疗效果密切相关。,CRP,下降时不象细菌感染那样迅速，要几星期。由于感染活性的残留保持,CRP,略高于正常的水平。,系统性红斑狼疮（,SLE,），,CRP,轻度升高或正常，增高与病情相关。超过,60mg/L,时应疑为并发,细菌感染的可能性。,31,（五）恶性疾病,肿瘤周边区巨噬细胞胞质或,ca,细胞蛋白酶的释放，某些恶性肿瘤,CRP,合成会增加。,CRP,最高可达,300mg/L,，出现在肿瘤发生转移或并发细菌感染时。,预后不好的病人，,CRP,在整个过程中,10mg/L,。预后好的病人,CRP,水平较低或存在降低趋势。多发性骨髓瘤病人,CRP,水平对预后及生存有非常重要的意义。,32,有助于对发热原因的分析,白血病人,CRP100mg/L,首先应考虑感染。,CRP,连续观察可诊断早期感染和观察抗生素效果及药物敏感分析。,再障病人易被细菌感染，只凭临床症状难以诊断，早期,CRP,随后血培养，两者配合可及时帮助诊断。区分细菌与病毒感染,CRP,比,ESR,和,WBC,更有价值。,33,消