双相障碍的临床复杂性课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,起病形式多样性,不同年龄段均可发病,儿童青少年是首发,BPD,的高峰，,双相型的平均发病年龄为18岁，而双相型稍晚，平均约为21.7岁,终生均有首发患者,急、慢性起病,急性起病前多有前驱症状,青少年期潜隐起病呈亚临床状态后急性恶化,多重原因,心因诱发性：首发多有诱因,内源性：反复发作后自发较多,起病形式多样性不同年龄段均可发病,临床发作形式的多样性,急性躁狂发作,急性抑郁发作,混合发作,轻躁狂发作,快速循环发作,伴精神病性特征的发作,亚临床躁狂发作,亚临床抑郁发作,临床发作形式的多样性急性躁狂发作,复杂性：双相障碍病程的复杂性,自然病程,躁狂或混合性发作约数周至6个月，平均约3,个月（轻躁狂可短至1,3天）,抑郁发作约3,13个月，平均9个月,不加医疗干预多数可自发缓解,10%可转为慢性病程，是以其抑郁发作持续两,年以上，期间可有与,M,或,HM,并存的混合形式,复杂性：双相障碍病程的复杂性 自然病程,Figure adapted from,1.Judd LL,et al.Int J Neuropsychopharmacol 2003;6:12737;,2.Anderson IM,et al.BMJ 2012;345:e8508.,%,病程,治疗,预后,10,很少的发作次数，完全缓解,+,+,40,多次发作，没有残留症状,+,+,40,发作间期残留症状,-,-,10,快速循环,-,-,Figure adapted from%病程治疗预后10很,发作的方式,90%,以上为反复发作,终生平均发作,9,次，平均每年,0.5,次,青少年首次发作多为,D，,连续数次转为,M,或,HM，,成人首次发作,M,与,D,机会相似,随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短，频率则增多,间歇交替发作：,MI-DI,或,DI-MI，,循环发作：,MDI，,DMI，,约占,25%,快速循环发作（,RC,）：自发或诱发,复杂性：双相障碍病程的复杂性,发作的方式复杂性：双相障碍病程的复杂性,转相及发作变频,抗精神病药物治疗躁狂时可促转向抑郁：第一代第二代,Hal.,为,10.1%(12W)；Olan.,为,6.3%(12W),抗抑郁剂治疗双相抑郁时，可转为M、HM、Mixed及RC,Game,等,（2004）,报道单用,ADs,治疗：,BP-D,转躁为,84.2%（,合,用,MSs,时下降为,31.6%）。,循环频率增加,25.6%，,新发生的,RC,为,32.1%,Bottlender(2001),报道,158,例,BPI,D，,单用,TCAs,转躁率,82%，,合用,MSs,则为,58%，,说明,TCAs,转躁率很高,各种抗抑郁剂转躁率大小，依此可能为：,TCAsSNRI、,NaSSASSRIs,丁胺苯丙酮,(Bupropion),复杂性：双相障碍病程的复杂性,转相及发作变频复杂性：双相障碍病程的复杂性,快速循环发作：为恶性病程,定义：在,12,个月中发作,4,次以上，不论其发作为,M、,HM,或,D，,均应达到症状学诊断标准，但不要求达到,相应的病期标准,发生率：国内：,RC,在,MD,中约占,7.9%，,在,BPD,中占,28.81%,国外：分别为,15%,与,15.2 24.2%,RC,多发生于,BP-II,型中，约占7,583.5%,复杂性：双相障碍病程的复杂性,快速循环发作：为恶性病程复杂性：双相障碍病程的复杂性,RC,发生的易感因素,女性、绝经期,甲状腺功能低下（包括临床下甲低）,DMI,发作模式者,BP-II,型者,情感旺盛气质者,环性心境障碍者,RC,发生的危险因素,使用,BZDs,（尤以阿普唑仑）,酒精滥用,饮咖啡,使用兴奋剂,暴露于白光下,睡眠剥夺,服用抗抑郁剂,双相障碍病程的复杂性,RC发生的易感因素 RC发生的危险因素双相障,双相及相关障碍复杂性,病程的复杂性,临床症状的复杂性,诊断的复杂性,双相及相关障碍复杂性,双相障碍临床表现具有多样性,双相障碍已不再是单纯的“躁郁症”，不仅仅只存在躁狂和抑郁两种状态，其临床表现可出现各种各样的症状，且大多数不同症状间都可以混合出现，导致临床识别的困难。,沈其杰等（,2007,），,中国双相障碍防治指南,.,北京，北京大学医学出版社,双相障碍临床表现具有多样性双相障碍已不再是单纯的“躁郁症”，,双相障碍和精神病性障碍的症状重叠关系,抑郁症,精神病性障碍,双相障碍,难治性抑郁症,双相抑郁,伴有精神病特征的抑郁症,双相障碍和精神病性障碍的症状重叠关系抑郁症精神病性障碍双相障,DSM-,V,双相及相关障碍的标注,伴焦虑性痛苦,伴混合特征,伴快速循环,伴忧郁特征,伴非典型特征,伴心境协调的精神病性特征,伴心境不协调的精神病性特征,伴紧张症特征,伴围产期起病,伴季节性特征,DSM-V双相及相关障碍的标注伴焦虑性痛苦,伴焦虑性痛苦,感到激动或紧张,感到异常的坐立不安,因担心而难以集中注意力,害怕可能发生可怕的事情,感觉可能失去自我控制,提示,:,更高的自杀风险，治疗反应差可能性更大，病程更长,。,伴焦虑性痛苦感到激动或紧张,14,双相抑郁发作患者中与,DSM,IV,躁狂症状,相关的分布,只有,31.2%,的患者在其抑郁发作时期没有躁狂症状,在,STEP-BP,中双相抑郁发作时期符合,DSM-IV,躁狂症状的数目,(n=1380),亚躁狂综合征,（,54.0%,）,没有躁狂,（,31.2%,）,完全混合发作,（1,4.8%,）,14双相抑郁发作患者中与DSM IV躁狂症状相关的分布只,DSM-,V,中带有抑郁症状的混合特征,如果以躁狂或轻躁狂为主，标准是必须满足为躁狂发作或 轻躁狂发作，并且目前发作几乎每天都存在至少,3,个以下症状：,突出的烦躁或抑郁心境，主观报告或他人观察的,快感或兴趣减退,精神运动性迟滞,疲乏或精力缺乏,无价值感或或内疚感（不仅仅是因为患病而内疚自责）,自杀观念或自杀,DSM-V中带有抑郁症状的混合特征如果以躁狂或轻躁狂为主，标,DSM-,V,带有轻躁狂症状的混合特征,如果以抑郁为主，标准是必须满足重性抑郁发作，并且目前发作几乎每天都存在至少,3,个以下症状：,情绪高涨,自尊心膨胀,更健谈或有持续讲话的压力感（言语迫促）,意念飘忽或主观感受到思维奔逸,精力旺盛或有目标的活动增多,风险行为增加,睡眠需要减少,Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder,Fifth Edition,(Copyright(c)2013).American Psychiatric Association.All rights reserved.,DSM-V带有轻躁狂症状的混合特征如果以抑郁为主，标准是必须,伴混合特征,与重性抑郁发作相关的混合特征，是发展成双相障碍的一个明显风险因素。,伴混合特征与重性抑郁发作相关的混合特征，是发展成双相障碍的一,伴忧郁特征,1,、对全部或几乎全部活动丧失愉悦感,2,、对平常的快乐刺激源失去反应,极度沮丧、绝望或空虚的抑郁心境,早晨加重,早醒,明显的精神运动性激越或迟滞,厌食或体重减轻,过度内疚,伴忧郁特征1、对全部或几乎全部活动丧失愉悦感,伴非典型特征,1,、存在心境反应的能力,2,、,食欲增加或体重增加,睡眠过度,灌铅样麻痹,长期存在人际关系被拒敏感,伴非典型特征1、存在心境反应的能力,伴精神病性特征 伴紧张症,伴精神病性特征,与心境协调：夸大、猜疑、偏执等,与心境不协调,伴精神病性特征 伴紧张症 伴精神病性特征,伴围产期发生,心境症状发生于孕期或产后,4,周,提示：约,3%-6%,女性在孕期或产后数周或数月经历重性抑郁发作，常伴有重度焦虑及惊恐发作。伴有精神病性特征的心境发作更常见于吃初产妇，每一次后续分娩复发的风险达,30%-50%,。,伴围产期发生心境症状发生于孕期或产后4周,伴季节性模式,其基本特征是最近2年内1中类型发作的发生和缓解发生于一年中的特定时间，期间无非季节性发作。,季节性发作更多见于双相II型障碍,季节性模式的重度抑郁发作常具备特征：睡眠过多、暴食、体重增加、活动减少,伴季节性模式其基本特征是最近2年内1中类型发作的发生和缓解发,双相及相关障碍复杂性,病程的复杂性,临床症状的复杂性,诊断的复杂性,双相及相关障碍复杂性,DSM-IV,和,DSM-5,中双相障碍诊断目录变化,24,DSM-5,中将双相障碍从心境障碍中独立出来，单独作为一个章节,DSM-IV和DSM-5中双相障碍诊断目录变化24DSM-5,造成诊断困难的原因,患者常常不会自己主动报告轻躁狂,轻躁狂不被看作是一种障碍，而被看作是正常或比较好的表现,家庭成员更容易发现患者的轻躁狂症状,最常见的误诊是重性抑郁障碍,30%50%,的重性抑郁障碍是双相,II,型障碍,由于双相障碍与其他精神障碍共病比较多，症状重叠，增加诊断的复杂程度,医师在询问病史时未详细询问有无躁狂及轻躁狂发作,Bowden CL.Psychiatr Serv 2001;52:51-55,造成诊断困难的原因患者常常不会自己主动报告轻躁狂Bowden,轻躁狂通常不易被发现,轻躁狂在双相障碍患者中很常见但是多数患者认为它是一种正常情绪,双相,II,型障碍患者中，,76%,的患者有轻躁狂表现,混合性轻躁狂的定义是,YMRS,12,并且,IDS-C 15,女性轻躁狂期间发生抑郁症状的可能性明显高于男性,(p,4,次,70%,13,次,你被误诊过吗,?,你被误诊过多少次,?,最常见的诊断,:,单相抑郁,(60%),在被正确诊断,10,年前,35%,的患者有症状,2000,年美国国家抑郁和躁狂抑郁协会,(,National Depressive and Manic-Depressive Association,，,DMDA),*,双相调查,(n=600),2023/9/13双相障碍误诊是反复出现的问题*重命名抑,双相障碍的诊断率低（,1,）,BPD,首发年龄多在,15-20,岁，而确诊在,25-30,岁，诊断延误,10,年左右,平均发作三次或三名精神科医生才能明确诊断,69%-80%,的,BPD,患者确诊前被误诊为其它精神病，其中主要是被误诊为单相抑郁.临床上有,50%-70%,的单相抑郁实为双相抑郁,双相障碍的诊断率低（,1,）,双相障碍的诊断率低（1）BPD首发年龄多在15-20岁，而,首次发作为抑郁的，极易被误诊：,BPD,患者以,抑郁发作起病者人数,10,倍于以躁狂发作起病者,对轻躁狂或躁狂发作认识不足，甚至误认为正,常境遇性心境变化（包括医者和患者），故,BP-,型障碍诊断的关键在于对轻躁狂发作的,正确认识,双相障碍的诊断率低（,2,）,首次发作为抑郁的，极易被误诊：BPD患者以双相障碍的诊断率,混合性发作概念过于狭窄的表现,DSM-IV,中严格的混合性发作在临床少见，只占,躁狂发作的,1/3,，混合性发作的,10%,（,McElroy),属严重的，常伴精神病性症状，治疗困难，康复,慢，自杀率高,临床中所见大多为较轻性的,双相障碍的诊断率低（3）,混合性发作概念过于狭窄的表现 双相障碍的诊断率低（3）,双相障碍共病高：,儿童少年期,品行障碍,注意缺陷/多动障碍（,ADHD）,焦虑障碍：,SAD、OCD、PD、GAD,青年期,焦虑障碍：,SAD、OCD、PD、GAD、PTSD,冲动控制障碍：蓄意自伤行为、网络依赖,物质依赖和滥用：,成年期,焦虑障碍：,SAD、OCD、PD、GAD、PTSD,经前期紧张症（,PMS）,或经前期烦躁性