骨科VTE风险评估及预防课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑版ppt,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,骨科大手术静脉栓塞症（,VTE,）的风险个体化评估及预防策略,1,编辑版ppt,骨科大手术静脉栓塞症（VTE）的风险个体化评估及预防策略,髂股,/,腘,/,小腿,深静脉血栓形成,致命性肺栓塞,在静脉取栓过程中,挤出静脉血栓,2,编辑版ppt,髂股/腘/小腿致命性肺栓塞在静脉取栓过程中,Geerts W.H.et al.CHEST 2004;126:338S-400S,骨科大手术后无预防措施的,VTE,发病率,DVT*,PE,手术类型,全部,%,近端,%,全部,%,致命性,%,全髋关节置换术,42-57,18-36,0.9-28,0.1-2.0,重大膝关节成形术,41-85,5-22,1.5-10,0.1-1.7,髋部骨折,手术,46-60,23-30,3-11,2.5-7.5,骨科大手术后,VTE,高发,*,DVT,发病率计算是基于1980年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，患者未接受预防性治疗或接受安慰剂治疗。,PE,发病率来自包括预防措施的前瞻性研究。,ACCP,：美国胸科医师学会；,VTE,：静脉血栓栓塞,3,编辑版ppt,Geerts W.H.et al.CHEST 2004;,时间,杂 志,单 位,关节置换,例数,PE,例数,发生率（,%,）,致死,PE,例数,致死,PE,发生率（,%,）,2003.1,中华外科杂志,北京大学关节疾病研究所,TKR,926,例,THR,1566,例,2,1,0.4,(4/926),0.06,(1/1566),2,2,0.22%,(2/926),国内关节置换术肺栓塞（,PE,）发生率资料,2007.10,中华骨科杂志,广州医学院第一附属医院,THR,402,7,1.74%,(7/402),2,0.49%,(2/402),4,编辑版ppt,时间 杂 志 单 位关节置换PE例数发生率,时间,杂 志,单 位,新鲜四肢、,骨盆骨折 例数,VTE,发生率,（,%,）,PE,发生,例数,致死,PE,例数,2002,年,/,2004,年,2010.6,上海,ORT,会议,天津医院,547,例,12.4%,(19/547),6,4,天津医院新鲜四肢骨盆骨折,VTE,发生率资料,PE,发生率高、致死,PE,发生率高达,0.73%,（,4/547,）,5,编辑版ppt,时间 杂 志 单 位新鲜四肢、VTE发生率,创伤的,VTE,风险,创伤后血栓形成和血栓栓塞的发生率,创伤类型,DVT,（）,PE,（）,各种创伤,8,14,0.2,12,各种严重创伤,58,2,22,骨盆、髋臼骨折,33,60,3.6,12.9,（致死性）,脊髓,90,100,脊柱,62,（,27,）,胫骨骨折,40,50,面、胸、腹部,50,（,15,）,脑创伤,7.8,头部,54,（,20,）,注：括号内数字表示近端血栓形成发生率,在住院患者中，严重创伤是,VTE,极高风险之一。多发性创伤或严重创伤患者如果不作预防，,DVT,风险超过,50,。,PE,是存活超过一天创伤患者的第,3,大致死原因。,ACCP8,血栓性疾病的诊断与治疗,，主编刘泽霖，贺石林，李家增，人民卫生出版社，第,2,版，,P618,619,6,编辑版ppt,创伤的VTE风险创伤后血栓形成和血栓栓塞的发生率创伤类型DV,7,编辑版ppt,7编辑版ppt,VTE,防治关键在,预防,8,编辑版ppt,VTE防治关键在 预防8编辑版ppt,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,国 内,9,编辑版ppt,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南国 内9编辑版,卫生部印发关于,2008,年,“,以病人为中心，以提高,医疗服务质量为主题,”,的医院管理年活动方案,的通知,六项单病种质量控制指标,髋膝关节置换术,（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）。,（二）预防抗菌药应用时机。,（三）预防术后,深静脉血栓形成,。,（四）手术输血量大于,400ml,。,（五）术后康复治疗。,（六）内科原有疾病治疗。,卫医发,200828,号,10,编辑版ppt,卫生部印发关于2008年“以病人为中心，以提高六项,骨科大手术,VTE,预防方法,基本预防,物理预防,药物预防,11,编辑版ppt,骨科大手术VTE预防方法 基本预防11编辑版ppt,骨科大手术,VTE,预防策略,是否每例骨科大手术患者均需预防？,VTE,的危险分度,患者需要预防！,其风险程度？,患者个体化抗凝药物预防出血风险？,用药注意事项,VTE,风险因素及评分个体化,12,编辑版ppt,骨科大手术VTE预防策略 VTE风险因素及评,骨科大手术患者,VTE,的危险分度：,根据,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,（中华医学会骨科学分会,2009.6,）,危险度,判断指标,低度危险,手术 时间,45,40,岁 无危险因素,中度危险,手术 时间,45,4060,岁 无危险因素,手术 时间,45,40,岁 无危险因素,高度危险,手术 时间,25kg/m2),急性心肌梗死,充血性心力衰竭,1,月内,败血症,1,月内,严重肺部疾病,1,月内（包括肺炎）,肺功能异常病人（包括,COPD),卧床休息的内科患者,Caprini VTE,风险评估模型,14,编辑版ppt,VTE危险因素及预警评分：Caprini VTE风险评估,VTE,危险因素及预警评分：,（,2,）危险因素,2,分,年龄,60-74,岁,关节镜手术,恶性肿瘤,外科大手术,45 min,腹腔镜手术,45 min,卧床三天,下肢石膏固定,1,月内,中心静脉置管,止血带应用,45 min,Caprini VTE,风险评估模型,15,编辑版ppt,VTE危险因素及预警评分：Caprini VTE风险评估模型,广州医学院第一附属医院关节外科,VTE,危险因素及预警评分：,（,3,）危险因素,3,分,年龄,75,岁,既往,DVT,或,PE,病史,血栓性疾病家族史,蛋白,C,缺乏,狼疮抗凝物阳性,抗心磷脂抗体阳性,其他遗传性或获得型易栓症,肝素诱导性血小板减少症,Caprini VTE,风险评估模型,16,编辑版ppt,广州医学院第一附属医院关节外科VTE危险因素及预警评分：Ca,广州医学院第一附属医院关节外科,VTE,危险因素及预警评分：,（,4,）危险因素,5,分,大的下肢关节成型或置换术,髋骨或下肢骨折,脑卒中（,1,月内）,多发性创伤（,1,月内）,急性脊髓损伤（截瘫）,1,月内,Caprini VTE,风险评估模型,17,编辑版ppt,广州医学院第一附属医院关节外科VTE危险因素及预警评分：Ca,广州医学院第一附属医院关节外科,VTE,危险因素及预警评分：,（,5,）危险因素（,F,）,1,分,口服避孕药或雌激素替代治疗,怀孕或产后,1,月内,不明原因死胎史,复发性流产史（,3,次）,妊高症引起的胎儿早产史,胎儿发育迟缓引起胎儿早产史,Caprini VTE,风险评估模型,18,编辑版ppt,广州医学院第一附属医院关节外科VTE危险因素及预警评分：Ca,广州医学院第一附属医院关节外科,DVT,预警评分及预防措施：,评分,风险分级,DVT,发生率（,%,）,预防措施,0-1,低危,10,基本预防,2,中危,10-20,基本预防,+,物理预防,+,药物预防,3-4,高危,20-40,基本预防,+,物理预防,+,药物预防,5,极高危,40-80,基本预防,+,物理预防,+,药物预防,Caprini VTE,风险评估模型,19,编辑版ppt,广州医学院第一附属医院关节外科 DVT预警评分及预防措施：,广州医学院第一附属医院关节外科,患者自身危险因素与,VTE,风险关系,目的：,分析患者存在的危险因素,识别出个体患者的,VTE,风险,结果：,制定患者的个体化预防方案,20,编辑版ppt,广州医学院第一附属医院关节外科患者自身危险因素与VTE风险关,广州医学院第一附属医院关节外科,患者自身危险因素与,VTE,风险关系,出血风险？,21,编辑版ppt,广州医学院第一附属医院关节外科患者自身危险因素与VTE风险关,抗凝,广州医学院第一附属医院关节外科,如何平衡,VTE,预防和抗凝药出血风险？,VTE,风险,出血风险,选择平衡点,22,编辑版ppt,抗凝广州医学院第一附属医院关节外科如何平衡VTE预防和抗凝药,广州医学院第一附属医院关节外科,我科使用抗凝药物情况,2010,年,1,月,2011,年,5,月,低分子肝素,磺达肝癸钠,利伐沙班,DVT DVT DVT,THR,103/,2,58/0 42/0,203/,2,TKR 66/0,40/,2,32/0,138/,2,HFS,77/,2,22/,1,0,99/,3,_,246/,4,120/,3,72/0,23,编辑版ppt,广州医学院第一附属医院关节外科我科使用抗凝药物情况,广州医学院第一附属医院关节外科,我科使用抗凝药物不良事件,出血倾向评定准则（一）,用药,4,6 h,后：,切口周围瘀斑,7cm,切口下血肿,5cm,切口持续渗血,24h,24,编辑版ppt,广州医学院第一附属医院关节外科我科使用抗凝药物不良事件,广州医学院第一附属医院关节外科,我科使用抗凝药物不良事件,出血倾向评定准则（二）,48h,伤口引流量（平均值）实际伤口引流量 出血倾向,THR 600 ml,平均值,25%,TKR 720 ml,平均值,25%,HFS 780 ml,平均值,25%,25,编辑版ppt,广州医学院第一附属医院关节外科我科使用抗凝药物不良事件,广州医学院第一附属医院关节外科,我科使用抗凝药物不良事件,出血倾向评定准则（三）,Hb,下降,2g/L,；,输血,2 U,；,脏器出血（内出血）；,2010,年,7,月发表于,CHEST,26,编辑版ppt,广州医学院第一附属医院关节外科我科使用抗凝药物不良事件,广州医学院第一附属医院关节外科,我科使用抗凝药物不良事件,出血倾向,2010,年,1,月,2011,年,5,月,低分子肝素,磺达肝癸钠,利伐沙班,出血,出血 出血,THR 203,例,103/0,58/,2,42/,4,TKR 138,例,66/,1,40/,1,32/,2,HFS 99,例,77/,0,22/,1,0,_,246/,1,120/,4,72/,6,27,编辑版ppt,广州医学院第一附属医院关节外科 我科使用抗,广州医学院第一附属医院关节外科,个体化抗凝药物预防注意事项（一）,一、凝血四项、血小板计数：,1,、术前检查,2,、术后,4,h,检查,28,编辑版ppt,广州医学院第一附属医院关节