上消化道出血护理

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,上消化道出血病人的护理,Nursing Care for Patient with Upper Gastrointestinal Hemorrhage,学习目标,掌握上消化道出血常见的部位与定义。,描述上消化道出血的病因。,描述上消化道出血的常见症状与临床表现。,理解上消化道出血的诊断要点与常见的实验室检查数据,描述上消化道出血的临床医疗处置,理解上消化道出血的合并症,应用护理程序作为框架，护理上消化道出血病人,描述上消化道出血病人的健康指导。,上消化道出血定义,上消化道出血是指包括食管（,Esophagus,）、胃（,Gastric),、十二指肠,(Duodenum),、或胰,(Pancreas),、胆等病变所引起的出血,上消化道出血,胃溃疡相关出血：,25%,溃疡患者曾经历出血，尤其是年长者。,大出血,Massive Hemorrhage,潜性出血,Occult bleeding,，起因于溃疡侵蚀血管引发渗透性出血,上消化道出血,形态：,1。,隐性出血：,Occult Blood,可在大便的,隐血检查发现（,Melena,）,呕血,Hemstemesis:,是指呕吐物中含有,鲜红色的出血,上消化道出血可呈现咖啡色呕吐，或血便（,Tarry Stools,）,与上消化道出血相关的疾病,腹部损伤,abdominal Trauma,：肝、脾损伤,胃十二指肠溃疡,Peptic Ulcer,溃疡合并急性穿孔,Perforation,急性胃粘膜损伤,消化系统炎症所引起的出血合并症：腹膜炎,Peritonitis,，食管炎、食管物理或化学损伤,胃空肠吻合术引发空肠病变,食管胃底静脉曲张和胃癌,上消化道出血相关疾病,胆管出血,胰腺疾病合并十二指肠异常：胰腺癌、急性胰腺炎,肝硬化或血吸虫引发肝内窦前阻塞性疾病,引起门静脉高压症，食管胃底静脉曲张破裂出血,动脉瘤损伤食管、胃、十二指肠,纵隔肿瘤或脓肿侵入食管,上消化道出血相关疾病,血液疾病引发血小板减少或弥散性血管内凝血,应激性溃疡：败血症、创伤、烧伤、大手术后、休克、肾上腺皮质激素治疗后、脑血管意外、急性呼吸窘迫综合症等应激状态,4%gastrointestinal bleeding problem are obscure(bleeding of unknown origin),与上消化道出血相关导因,疲惫,精神紧张、压力,饮食不当,酗酒,药物刺激：急性胃粘膜受损,原因不明性上腹隐痛与厌食,胃十二指肠溃疡出血病因与病理,溃疡侵蚀胃基底血管导致血管破裂,胃溃疡出血：胃左、胃右动脉分支,十二指肠出血：胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉、分支,临床表现与诊断,区分显性出血或隐性出血：呕血与便血，或低血容性体征,生命体征变化依出血量程度,呈现循环系统代偿症状（,Pallor,thirsty,weak pulse,variation in BP,Diaphoresis),胃十二指肠纤维镜检查：鉴别出血部位及原因,Video Capsule Endoscopy-non-invasive-may lead to use laparoscopic assisted surgery,Video Capsule Endoscopy VCE,许志宏等(2005)外科医学会报告,Bleeding from small intestine,Angiodysplasia,Crohns Disease,(BMJ,Journal),Active bleeding in the small bowel(BMJ Journal),上消化道出血患者护理评估,评估出血病因,消化性溃疡,急性胃粘膜损伤,食管胃底静脉曲张破裂出血,胃癌,评估出血的影响：量、性质、色,呕血及便血需要与其它导致黑便的因素区分：铁剂,患者与家属心理情况与需求,上消化道出血患者护理评估,生命体征变化与呼吸、循环代偿评估：,心率加快,脉搏细弱,血压变化,脉压变小,呼吸急促,体温不稳定,周围循环情况,上消化道出血患者护理评估,评估精神意识状态,评估出血量,隐血阳性：每日出血量 5-10CC,Terry Stool,：出血量,50-90CC,周围循环状况：循环量减少体征,腹部体征：有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、肝脾肿大、腹水,上消化道出血患者护理评估,实验室检查：,血色素、血容积、红细胞数在出血早期变化不明显,出血后,3,4,天出现贫血，出血后,4,7,天出现骨髓代偿性增生，网织红细胞升高，白细胞出血后,2,5,小时升高。,血中尿素氮浓度升高“,肠性氮质血症,”：出血后,48,小时最高，,6.7mmol/L,评估上消化道出血患者,出血是否停止？活动性出血：,反复呕血或血便、,黑便次数增加、,胃灌洗仍显示鲜红色胃内吸出物、,提供液体及输血后，中央静脉压波动、,血象下降、,尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全，,仍有心慌,、出汗、烦躁等现象,上消化道出血患者护理诊断,体液不足与上消化道出血有关,活动无耐受与失血性周围循环衰竭有关,有潜在性受伤的危险与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液或分泌物反流有关,上消化道出血患者护理目标,稳定生命体征，无出血迹象，纠正血容量不足,改善活动耐受性，保证活动安全,呼吸道通畅无因气囊压迫而损伤,上消化道出血患者,处理原则非手术治疗,补充血容量方式：,输血、输液纠正休克及电解质失衡,即刻配血，出血量大时可提供浓缩红细胞，保持血容积,30%,建立输液管道或中央静脉管道,补液：平衡液体、如失血量达全身总血量,20,，应输注右旋糖酐，血浆代用品，晶体与胶体比例,3,：,1,上消化道出血患者输血指征,血红蛋白,70g/L,收缩压,90 mmHg,，如收缩压,120,次,/,分,大量呕血或便血,大量输血后：补充钙（预防枸盐酸钠中毒）、高血钾、预防急性肺水肿、肝硬化者用新鲜血（避免高氮血）,上消化道出血患者,处理原则控制出血药物止血,插入肠胃减压管灌注加入,去甲肾上腺素,的冰,NS,，凝血酶、垂体后叶加压素、血管收缩止血,去甲肾上腺素,8mg,1000,西西水中分次口服,西咪替丁,Cimitidin 400 mg Q6-8 IV,上消化道出血患者,处理原则药物治疗出血,维持胃酸,PH,处于,5.5-7.0,提供：,H,2,受体拮抗剂,(H,2,-receptor Antagonist),Q4H,：抑止抗组织胺与其受体的结合，降低胃酸分泌及浓度,雷尼替丁、西咪替丁,Cimetidine“Tagamet”“Zantac”,提供,Antacid,氢氧化铝、镁乳合剂,:,与,H,2,受体拮抗剂 交互使用（,1h,前，或,2h,后），避免影响吸收。,质子泵阻滞剂,：阻断质子泵，抑止胃酸分泌奥美拉唑,上消化道出血患者,处理原则内视镜治疗,内视胃镜止血：,电凝、激光、微波介入局部止血（,Multipolar Electrocoagulaiton or Heater,Probe Therapy,）,1,去甲肾上腺素喷撒出血处止血,上消化道出血患者,处理原则压迫止血,血管栓塞止血,Inject Artery with Emboli,：胃动脉血管栓塞止血治疗（股动脉插管胃动脉，进行造影栓塞止血,(Gelatin Sponge),三（四）腔管压迫止血法：用于门静脉高压，进行食管、胃底气囊压迫胃底部粘膜下静脉止血,上消化道出血患者,处理原则手术治疗,20,30,出血患者需要手术治疗,手术指征：大出血休克、,8h,内输血,800,西西或,24 h,输血,1500,西西，血流动力指标不稳定者,非手术治疗后再出血者,压迫止血失败者,多次反复出血者,出血已控制，但病因需要手术者,上消化道出血患者,处理原则手术治疗,胃大部切除,partial Gastric Resection,：适用于多数溃疡出血者,贯穿缝扎溃疡底部出血动脉,迷走神经干切断（,Vagotomy,）加胃窦切除或幽门成形术（,Pyloroplasty,）,（,见曹伟新编,外科护理学,第三版，,P.226),上消化道出血患者护理措施急性出血期,严密检测出血的发生及生命体征与意识变化,避免患者耗氧及激动避免活动不耐受,维持呼吸道通畅，避免吸入异物窒息,如出血，需要观察出血量及体征、电解质变化（呕吐、便血、抽吸）,观察周围循环及循环量的变化，血象情况,确保输液及输血的安全、及时，及静脉管道的通畅使用,观察合并穿孔的危险体征：剧烈腹痛、腹部如板僵硬、休克体征,上消化道出血患者,三（四）腔气囊管的护理,食管引流管,胃管,食管囊管,胃囊管,需要分别标示，及有无漏气,胃囊注气,150,200,西西，内压为,50 mmHg,，使之压迫胃底部曲张静脉，如未能止血，再使用食管囊注气,100,西西（,40mmHg,）压迫食管下段曲张静脉，食管引流管及胃管接负压抽吸观察出血。,The Minnesota Tube:Use and Care in Bleeding Esophageal and Gastric Varices,Greenwald,Gastroenterology Nursing,2004,27(5),P.212-217,上消化道出血患者,三（四）腔气囊管的护理,定时测量气囊内压力，避免过高压迫或不足无法止血,每,12,24,小时，气囊应放松牵引，放气,15,30,分钟，避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏死。,避免食管囊或胃囊移动阻塞呼吸,预防误吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物,上消化道出血患者护理评价,患者出血停止，恢复正常生命体征,活动耐受力增加,活动时无晕厥、跌倒危险,无窒息、意外吸入、食管胃底粘膜无溃烂、坏死,患者心理压力得以缓解,上消化道出血患者健康教育,心理社会支持,良好卫生饮食习惯,出院后定期检查，不随便停药,食管静脉曲张破裂出血者：休息、饮食优质蛋白、避免辛辣刺激油腻煎炸，生硬粗纤维食品。,避免损伤胃粘膜药物,识别出血象征及应急措施,谢谢,!,