前列腺癌病例讨论--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临床肿瘤学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,前列腺癌病例讨论,前列腺癌病例讨论,患者 张,XX,，男性，,70,岁,主 诉：进行性排尿困难,5,年，加重,1,个月。,现病史：该患缘于,5,年,前无明显诱因出现排尿费力，,尿线细，尿无力，伴有尿频、尿急，夜尿,2-3,次，自觉可忍受，未曾诊治。,1,个月前,上述症状加重，尿频尿急明显，夜尿,10,余,次。,既往史：无特殊。,病人的基本资料,病人的基本资料,直肠指诊：前列腺,度,增大，质硬，右侧叶可触,及直径,1.5cm,结节，无触痛，中央沟,消失。,超 声：前列腺大小,62mm60mm58mm,，回声,不均匀。,血清,PSA,：,tPSA 70.01ng/ml,，,fPSA 4.62ng/ml,，,fPSA/tPSA,：,0.066,直肠指诊：前列腺度增大，质硬，右侧叶可触,诊 断,诊 断,问题,1,：确诊前列腺癌最可靠的方法是？,A,血清,PSA,B,直肠指检,C,前列腺,CT/MRI,检查,D,前列腺穿刺活检,E PET/CT,问题1：确诊前列腺癌最可靠的方法是？A 血清PSA,前列腺,左,1,前列腺腺癌,Gleason,评分,(4+4=8),左,2,前列腺腺癌,Gleason,评分,(4+5=9),左,3,前列腺腺癌,Gleason,评分,(4+5=9),右,1,前列腺腺癌,Gleason,评分,(4+5=9),右,2,前列腺腺癌,Gleason,评分,(4+4=8),右,3,前列腺腺癌,Gleason,评分,(4+4=8),病理诊断：,前列腺病理诊断：,前列腺癌病理分级,按细胞分化程度分为主要病理分级（最常见生长形式）,+,次要病理分级（次最常见生长形式），各,1-5,分，分化最好,1+1=2,分，最差,5+5=10,分。,Gleason,评分计算：主要分级区,+,次要分级区,意义：指导治疗及判断预后。,前列腺癌病理分级 按细胞分化程度分为主要病理分级（最常,前列腺体积增大，形态饱满，大小约,6.3,6.0,5.0cm,。,前列腺实质内信号不均，前列腺包膜形态不规整，右侧包膜消失。,前列腺体积增大，形态饱满，大小约6.3 6.0 5.0,双侧精囊腺,T2,信号减低，,前列腺与双侧精囊腺边界不清。,双侧精囊腺T2信号减低，前列腺与双侧精囊腺边界不清。,前列腺与膀胱下壁边界不清,前列腺与膀胱下壁边界不清,前列腺体积增大，形态饱满，大小约,6.3,6.0,5.0cm,，侵入,膀胱下壁。,前列腺实质内信号不均。,前列腺包膜形态不规整，右侧包膜消失。,双侧精囊腺,T2,信号减低。,前列腺与双侧精囊腺、膀胱下壁边界不清，与后方直肠分界尚清。,腹腔内未见肿大淋巴结。,所示骨盆骨质内未见明确异常信号影。,前列腺,MRI,前列腺体积增大，形态饱满，大小约6.3 6.0 5.0,其他检查,骨扫描及腹部,CT,、胸部,CT,等相关检查未见异常,其他检查,小 结,直肠指检联合,PSA,是目前公认的早期发现前列腺,癌最佳的初筛方法,；,前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的,检查。,小 结 直肠指检联合PSA是目前公认的早期发现前列腺,分 期,分 期,临床,(cT),病理（,pT,）*,Tx,原发肿瘤不能评价,pT2*,局限于前列腺,T0,无原发肿瘤的证据,pT2a,肿瘤限于单叶,1/2,T1,不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤,pT2b,肿瘤超过单叶的,1/2,，但限于该单叶,T1a,偶发肿瘤体积,所切除组织体积的,5%,pT3,突破前列腺,T1c,穿刺活检发现的肿瘤（如,PSA,升高）,pT3a,肿瘤突破前列腺,T2,局限于前列腺内的肿瘤,pT3b,肿瘤侵犯精囊,T2a,肿瘤限于单叶的,1/2,（,1/2,）,pT4,侵犯膀胱和直肠,T2b,肿瘤超过单叶的,1/2,，但限于该单叶（,1/2-1,）,T2c,肿瘤侵犯两叶,T3,肿瘤突破前列腺包膜,*,T3a,肿瘤,突破,包膜（单侧或双侧）,T3b,肿瘤侵犯精囊,T4,肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和,/,或盆壁,*,注：穿刺活检发现的单叶 或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为,T1c,*,注：侵犯前列腺尖部或 前列腺包膜但未突破包膜的定为,T2,，非,T3,前列腺癌的,TNM,分期,临床(cT)病理（pT）*Tx 原发肿瘤不能评价pT2*,区域淋巴结（,N,）,N,x,区域淋巴结不能评价,N,0,无区域淋巴结转移,N,1,区域淋巴结转移,（一个或多个）,区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结不能评价N0 无区域,远处转移（,M,）,M,x,远处转移无法评估,M,0,无远处转移,M,1,有远处转移,M,1a,有区域淋巴结以外的淋巴结转移,M,1b,骨转移（单发或多发）,M,1c,其他器官组织转移（伴或不伴骨转移）,远处转移（M）Mx 远处转移无法评估M0 无远处转移,分期,T,N,M,PSA,GS,T1a-c,N0,M0,10,6,T2a,N0,M0,10,6,T1-2a,N0,M0,X,X,A,T1a-c,N0,M0,20,7,T1a-c,N0,M0,10,20,6,T2a,N0,M0,10,20,7,T2b,N0,M0,20,7,T2b,N0,M0,X,X,B,T2c,N0,M0,任何,PSA,任何,GS,T1-2,N0,M0,20,任何,GS,T1-2,N0,M0,任何,PSA,8,T3a-b,N0,M0,任何,PSA,任何,GS,T4,N0,M0,任何,PSA,任何,GS,任何,T,N1,M0,任何,PSA,任何,GS,任何,T,任何,N,M1,任何,PSA,任何,GS,分期TNMPSAGST1a-cN0M0106T2aN0,前列腺癌病例讨论-课件,临床诊断：前列腺腺癌,T:,病变侵及包膜、双侧精囊、膀胱颈,N:,腔内未见肿大淋巴结,M:,骨扫描及腹部,CT,、胸部,CT,等相关检查未见异常,问题,2,：该病人的诊断及分期？,临床分期：,cT4N0M0,期,临床诊断：前列腺腺癌问题2：该病人的诊断及分期？临床分期：c,前列腺癌危险因素分析,极低 低危 中危 高危 局部进展 转移性,PSA(ng/ml),10,10 10,-,20 20 GS,6 2-6 7 8,-10,Stage T1c,T2a T2b-2c T3a,T3b-4 N1/M1,将前列腺癌分为局限期极低、低、中、高危，局部进展期及转移性，以便指导治疗和判断预后。,前列腺癌危险因素分析 极低 低危,A,极低危,B,低危,C,中危,D,高危,E,局部进展,F,转移性,问题,2,：该病人的危险度分级？,A 极低危问题2：该病人的危险度分级？,治 疗,治 疗,早期（,T2,以内）,手术切除治疗为主,1.,主动（动态）监测：,极低、低中危,预期寿命短,2.,根治手术：低中危,预期寿命长,根治性手术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法,早期前列腺癌手术治疗未必带来长生存获益,早期（T2以内）手术切除治疗为主1.主动（动态）监测：,前列腺癌是受雄激素控制的，在无,雄激素,刺激的状况下前列腺癌细胞将会发生凋亡。,内分泌治疗的目的：,1.,降低体内雄激素浓度,，,以抑制或控制前列腺癌细胞的生长,；,2.,抑制肾上腺来源雄激素的合成,；,3.,抑制睾酮转化为双氢睾酮,；,4.,阻断雄激素与其受体的结合,。,晚期（,T3,期）,内分泌治疗为主,前列腺癌是受雄激素控制的，在无雄激素刺激的状况下前列腺癌细胞,下丘脑,雌激素,黄体生成激素释放激素（,LHRH,）,LHRH,类似物,LHRH,拮抗物,垂体前叶,促黄体激素（,LH,）,睾丸,手术去势,90%T,10%T,非类固醇类的抗雄激素,物质阻止睾酮和二氢睾,酮与雄激素受体的结合,肾上腺,类固醇,转变,T,T,双氢睾酮（,DHT,）,非那雄胺防止睾酮转变为,有活性代谢产物二氢睾酮,雄激素受体,DNA,细胞增殖,5,还原酶,前列腺癌细胞,前列腺癌内分泌治疗药物作用机制,下丘脑雌激素黄体生成激素释放激素（LHRH）LHRH类似物L,问题,3,：内分泌治疗方法有哪些？,1.,去势,（手术、药物）,2.,联合,雄激素阻断,（手术,/,药物,去势,+,抗雄激素）,3.,间歇内分泌治疗,4.,根治性治疗前新辅助内分泌治疗,5.,辅助内分泌治疗,问题3：内分泌治疗方法有哪些？1.去势（手术、药物）,晚期（,T3,期）,内分泌治疗为主,1.,去势,（手术、药物）,手术去势,迅速且持续,，术后,3-12h,可达最,低水平,两者具有同等效果,LHRH,类似物：戈舍瑞林（诺雷德）、亮丙瑞林（抑那通）、曲普瑞林（达菲林）。,素,晚期（T3期）内分泌治疗为主1.去势（手术、药物）,2.,联合,雄激素阻断,同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激,素,抗雄激素药物主要有两大类：,类固醇类药物：醋酸甲地孕酮,非类固醇药物：比卡鲁胺和氟他胺,目前无法证实联合雄激素阻断优于单纯去势疗法,2.联合雄激素阻断,晚期（,T3,期）,内分泌治疗为主,3.,间歇内分泌治疗,优点,：,提高患者生活质量，可能延长雄激素依赖时间，可能有生存优势，降低治疗成本,。,潜在的风险：是否可加速雄激素依赖性向非激素依赖性的发展；在治疗的间歇期病灶是否会进展,。,晚期（T3期）内分泌治疗为主,晚期（,T3,期）,内分泌治疗为主,4.,根治性治疗前新辅助内分泌治疗,降低临床分期,，,降低前列腺切缘肿瘤的阳性率，减少局部复发率，对总存活期的作用需更长时间的随访。新辅助治疗不能降低淋巴结和精囊的浸润,。,5.,辅助内分泌治疗,目的是治疗切缘残余病灶、残余的阳性淋巴结、微小转移病灶，提高长期存活率。,晚期（T3期）内分泌治疗为主4.根治性治疗前新辅助内分泌,转移癌：放化疗为主,对转移癌有局部控制疗效,延长寿命，改善生活质量,转移癌：放化疗为主 对转移癌有局部控制疗效,A,手术,B,放射治疗,C,内分泌治疗,D,化疗,E,观察,问题,4,：该病人的治疗如何选择？,A 手术问题4：该病人的治疗如何选择？,前列腺癌放射治疗,体外照射：,调强放射治疗（,IMRT,）,适形放射治疗（,3D-CRT,）,近距离治疗：,粒子植入,组织间插植,前列腺癌放射治疗 体外照射：,该患行放射治疗，之后应用诺雷德,+,康士得治疗,20,月，出现骨痛症状。,该患行放射治疗，之后应用诺雷德+康士得治疗20月，出,复发转移,ECT骨扫描：发现骨转移病灶,复发转移ECT骨扫描：发现骨转移病灶,ADT,治