妊娠期高血压疾病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊 娠 期 高 血 压 疾 病,(hypertensive disorder complicating pregnancy),一、定义,妊娠特有的疾病。本病命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，在分娩后随即消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿病率及死亡率的主要原因。,二、发生率,:,有地区、种族差异。,中国,9.4%,，,国外,7,12%,三、病因：至今尚未彻底阐明。,1.,高危因素,（,1,）初产妇、孕妇年龄,40,岁,（,2,）多胎妊娠,（,3,）妊娠期高血压病史及家族史,（,4,）慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史,（,5,）抗磷脂综合征,（,6,）血管紧张素基因,T235,阳性,（,7,）营养不良,（,8,）低社会经济状况,2,.,病因学说,（,1,）免疫学说：同种异体移植,不发生排斥反应,同种异体抗原，影响血管重铸,母胎免疫失衡，封闭抗体,蜕膜细胞对,NK,细胞的抑制作用,夫妻、母婴,HLA-DR4,出现频率,2.,病因学说,（,2,）胎盘浅着床,（,3,）血管内皮细胞受损,（,4,）遗传因素,（,5,）营养缺乏,（,6,）胰岛素抵抗,四、病理生理变化,1,、基本病变,:,全身小动脉痉挛,由于小动脉痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏。全身各器官组织因缺血和缺氧而受到损害。脑水肿、抽搐、昏迷、脑溢血、心肾功能衰竭、肺水肿、出血和梗死，胎盘早期剥离,(Placental abruption),。,2.,主要脏器病理生理变化,（,1,）脑 脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血、贫血、血栓形成及出血等。,（,2,）肾脏 肾小球血管壁内皮细胞肿胀、血,流阻滞。肾小球梗死，内皮下有纤维样物质沉积，使肾小球前小动脉极度狭窄。,（,3,）肝脏 出血 坏死,（,4,）心血管 心肌缺血、间质水肿、点状出,血或坏死，肺水肿，甚至心力衰竭。,主要脏器病理生理变化,（,5,）血液,1,）容量：血液浓缩,2,）凝血：高凝状态。重症患者可发生微血管病性溶血。,（,6,）内分泌及代谢 钠潴留，血浆胶渗压降低，水肿。,（,7,）子宫胎盘血流灌注 绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流下降。螺旋动脉狭窄，内皮损害，胎盘血管急性动脉粥样硬化，出血坏死。,五,.,分类与临床表现,1,、妊娠期高血压疾病分类,分 类 临 床 表 现,妊娠期高血压,Bp140/90mmHg,，妊娠期首次出现，并与产后,12,周,恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或,血小板减少，产后方可确诊。,子痫前期,轻度,Bp 140/90mmHg,，孕,20,周以后出现；尿蛋白,300mg/24h,或（,+,）。可伴有上腹部不适、头痛等症状。,重度,Bp 160/110mmHg,；尿蛋白,2.0g24h,或（,+,）；血,肌酐,106umol/L,；血小板,100109/L,；微血管病性,溶血（血,LDH,升高）；血清,ALT,或,AST,升高；持续性,头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。,五,.,分类及临床表现,分 类,临 床 表 现,子痫,子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。,慢性高血压并发子,高血压孕妇妊娠,20,周以前无尿蛋白，若出现尿蛋,痫前期,白,300mg/24h,；高血压孕妇,20,周后突然尿蛋白,增加，血压进一步升高或血小板,100109/L,。,妊娠合并慢性高血压,Bp 140/90mmHg,，孕前或孕,20,周以前或孕,20,周,后首次诊断高血压并持续到产后,20,周后。,妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，不能作为诊断标准或分类依据,血压较基础血压升高,30/15mmHg,，但,5g,中枢神经系统功能障碍,脑血管意外,少尿，,24,小时尿,3.6,，血浆粘,度,1.6,4,、尿钙测定,尿,Ca/Cr 0.04,十一,.,处 理,1,、妊娠期高血压,（,1,）休息：,取左侧卧位。,（,2,）镇静：,一般不需用药。必要时可给予安定,2.5,5mg,，每日,3,次或,5mg,睡前口服。,（,3,）密切监护母儿状态,（,4,）间断吸氧,（,5,）饮食：,应包括充足的蛋白质、热量，补足铁和 钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。,2,、子痫前期,应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。,治疗原则,:,休息,镇静：安定,解痉：硫酸镁,降压：心痛定，复方降压片，硝酸甘油,合理扩容：低右，白蛋白，血浆,必要时利尿：速尿，甘露醇,密切监测母胎状态,适时终止妊娠：引产，剖宫产,（,1,）休息：同妊娠期高血压,（,2,）镇静：,1,）安定：,2,）冬眠药物：冬眠,1,号合剂（度冷丁,100ml,、氯丙嗪,50mg,、异丙嗪,50mg,）,冬眠,1,号合剂,+10%,葡萄糖液,500ml,，静脉滴注。,或,1/3,量,+25%,葡萄糖液,20ml,缓慢静脉推注，,2/3,量,+10%,葡萄糖液,250ml,静脉滴注。,3,）其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等,（,3,）解痉：硫酸镁,1,）用药指征：,控制子痫抽搐及防止再抽搐,预防重度子痫前期发展为子痫,子痫前期临产前用药预防抽搐,2,）用药方案：静脉给药结合肌内给药,静脉给药：,25%MgSO4 20ml+10%,葡萄糖,20ml,静脉注射（慢）,25%MgSO4 60ml+5%,葡萄糖,1000ml,静脉滴注,1g/h,，,15-20g/,日,肌内给药：,25%MgSO4 20ml+2%,利多卡因,2ml,深部肌注射,MgSO4,每日总量：,25-30g/,日 监测镁浓度,3,）硫酸镁的毒性反应：,硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。,正常浓度,0.75-1mmol/L,治疗浓度,1.7-3mmol/L,中毒症状,3mmol/L,中毒症状首先为膝反射消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。,4,）使用硫酸镁的注意事项,膝反射必须存在。,呼吸每分钟不少于,16,次。,尿量每小时不少于,25ml,，,600ml/24h,。,治疗时须备钙剂作为解毒剂。,10%,葡萄糖酸钙,10ml,静脉注射。,（,4,）降压药物：,1,）肼屈嗪,(hydralayine):,血管扩张剂，心、肾、子宫血流量心率加快，血压下降快。,2,）拉贝洛尔,(labetalol):,、,肾上腺素受体阻断剂。,3,）硝苯地平,(Nifedipine):,钙离子通道阻滞剂，又名心痛定。,4,）甲基多巴,(methyldopa):,可兴奋血管运动中枢的,受体，抑制外周交感神经而降低血压。,5,）硝普钠,(sodium nitroprusside):,强有力的速效血管扩张剂。用药期间，严密监测血压及心率。,（,5,）扩容治疗：,一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。,（,6,）利尿药物：,利尿剂的应用，可加重血液和电解质紊乱，不能缓解病情，有时甚至使病情加重，因此，利尿剂的使用仅限于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿，脑水肿及血容量过多且常伴有潜在肺水肿者。,1,）速尿,2,）甘露醇,（,7,）适时终止妊娠：,妊娠期高血压患者经治疗后，适时终止妊娠是极为重要的关键措施。,1,）终止妊娠的指征：,（,1,）子痫前期患者经积极治疗,24-48,小时无明显好转者,（,2,）子痫前期患者孕龄已超过,34,周,（,3,）子痫前期患者孕龄不足,34,周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者,（,4,）子痫前期患者孕龄不足,34,周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠,（,5,）子痫控制后,2,小时可考虑终止妊娠,2,）终止妊娠的方式,阴道分娩：,引产，自然分娩。,剖宫产,（,1,）子痫处理原则：,1,）控制抽搐：药物首选硫酸镁，度冷丁,100mg,肌注。,2,）血压过高时给予降压药,3,）纠正缺氧和酸中毒,4,）终止妊娠：抽搐控制后,2,小时,（,2,）护理：,保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤、窒息、坠地等；密切观察生命体征、神志、尿量等。,（,3,）密切观察病情变化：,及早发现并及时处理心衰、肺水肿、脑出血、,HELLP,综合征、肾衰、,DIC,等并发症。,3,、子痫的处理：,HELLP,综合征,是妊娠期高血压疾病的严重并发症。,以溶血、肝酶升高、血小板减少为特点。,临床表现：,全身不适、右上腹疼痛、体重骤增、脉压增宽、恶心呕吐、牙龈出血、血尿、黄疸、视力模糊等。,（正常脉压,3040mmHg),诊断：,临床表现,实验室检查,血管内溶血：异形红细胞、,HB,、,SB,、,SB,、网织红细胞。,肝酶升高：乳酸脱氢酶升高较早。,血小板减少：,分期：,级：血小板,50X10,9,/L,级：血小板,50100X10,9,/L,:,级：血小板,100X10,9,/L,鉴别诊断：,血栓性血小板减少性紫癜,：,神经精神异常、血小板、溶血、发热、肾损害。,溶血性尿毒症性综合征：,产后一天至数周发生的病因未明、预后不良的微血管病性溶血性贫血及肾功衰竭之综合征。,急性脂肪肝：,孕晚期持续呕吐，上腹痛，黄疸进行性加深，,ALT,和,SB,，纤维蛋白原,低蛋白血症，血氨，低血糖，尿胆红素（,），超声,“,明亮肝,”,。,处理：,控制病情，防治并发症：解痉镇静降压合理扩容必要时利尿,-,肾上腺皮质激素：,10mg,静滴,1,次,/12,小时,-,血小板：血小板小于,20X10,9,/L,-,血浆：,产科处理：,-,终止妊娠时机：期待治疗不超过四天,-,终止妊娠方式：,-,麻醉：局麻或全麻,总结：,妊娠期高血压疾病为严重 的病理产科疾病,1.,临床分度（或称分类）,2.,基本病理变化,3.,治疗原则,4.,使用硫酸镁的注意事项,5.,鉴别诊断,谢谢！,