第19章镇痛药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第,19,章 镇 痛 药,第一节 概述,疼痛,:,是多种原因（疾病、伤害刺激）所致的常见症状，使患者产生痛苦的感觉，影响病人情绪，尤其是剧痛，还可引起生理功能紊乱，甚至休克。适当选用镇痛药是必要的。,疼痛（发生部位）分：躯体痛,内脏痛,神经性痛,疼痛的产生：,疼痛感受器（神经末梢）传入神经中枢（整合）皮层（边缘系统）疼痛、紧张、焦虑。,急性痛（锐痛）,慢性痛（钝痛）,镇痛药,:,消除或减轻疼痛的药物，镇痛时病人意识清醒，其,他感觉不受影响。,镇痛药（广义）：,阿片类镇痛药,麻醉镇痛药，作用,CNS,（成 瘾，麻醉镇痛）。其他为非麻醉镇痛药，包括：,解热镇痛药,作用外周（,镇痛弱,）,局麻药 ，缓解特殊疼痛的药等（如卡马西平等）,镇痛药分类（按作用机制）,：,阿片受体激动药,部分激动药,其它镇痛药,第二节 阿片受体和内源性阿片肽,阿片受体：,等亚型。,受体介导镇痛，镇静，呼吸抑制，欣快，依赖性等。,内源性阿片肽：,亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑啡肽、内啡肽、强啡肽，等,。,内源性阿片肽和阿片受体共同组成,体内的抗痛系统。,第三节 吗啡及其相关阿片受体激动药,阿片：,罂粟,未成熟果桨汁的干燥物，含,20,多种生物碱，公元,16,世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止泻；含,20,多种生物碱，按化学结构,分为：,菲类：,吗啡和可待因，镇痛作用。,异喹啉类：,罂粟碱，松弛平滑肌。,吗啡（,morphine,）,【,体内过程,】,吸收：,口服吸收快，但首关消除明显，,生物利用度低（,25%,），故常用注射给药。,口服：少用，极量：,30mg/,次，,100mg/,日。,皮下：常用量,10mg/,次，极量,20mg/,次，,60mg/,日,肌注、静脉：用于心梗、严重烧伤,分布：,仅少量通过血脑屏障（镇痛强大）；通过胎盘、乳腺屏障。,代谢：,主要在肝内与葡萄糖醛酸结合，由肾脏排泄。,【,药理作用,】,1.,中枢神经系统作用,（,1,）镇痛,镇痛强大，各种疼痛有效，慢性钝痛,间断性锐痛，对神 经痛效果差，消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧情绪，镇痛持续,5h,。,（,2,）镇静、欣快作用,改善焦虑、紧张、恐惧情绪，嗜睡，欣快感。,（,3,）抑制呼吸,作用显著，频率和潮气量（呼吸慢而浅）急性中毒：频率,34,次,/,分，致死主要原因。机理：降低呼吸中枢对,CO2,的敏感性。合用酒精、催眠药、麻醉药，加重呼吸抑制。,（,4,）镇咳,：,强大，抑制咳嗽中枢（延髓孤束核）临床不用，可待因替代。,（,5,）缩瞳,：,针尖样瞳孔（,兴奋支配瞳孔的副交感神经,）为,中毒特征，有诊断意义。,（,6,）催吐,：,兴奋延脑,CTZ,，恶心、呕吐。,2.,平滑肌,（,1,）,胃肠道平滑肌（止泻或致便秘）,兴奋,胃肠道平滑肌，张力,蠕动，甚至痉挛。,导致：,胃排空延迟：胃和十二指肠张力蠕动,食糜通过缓慢：肠张力回盲瓣和肛门括约肌 张力。,抑制消化液分泌：食物水重吸收，粪便干燥。,抑制排便反射（中枢）：便意迟钝。,（,2,）胆道平滑肌,：收缩奥狄氏括约肌，胆排空，胆内压，,致上腹部不适甚至胆绞痛,阿托品解痉。,（,3,）其它,：,输尿管平滑肌和膀胱括约肌张力,尿潴留,收缩支气管平滑肌,诱发或加重哮喘（哮喘禁用）,抗缩宫素作用（,子宫张力）,抑制产程（分娩禁用）,3.,心血管系统,（,1,）扩血管,：,(,阻力、容量血管,),血压,体位性低血压。,机制：抑制交感中枢 促组胺释放,（,2,）升高颅内压,：抑制呼吸，,CO,2,蓄积，扩张脑血管，,颅内压。,4.,其它,：如,抑制免疫,，,抑制淋巴细胞增殖；细胞因子；,减弱,NKC,（自然杀伤细胞）作用；,抑制“人类免疫缺陷病毒,(HIV)”,诱导的免疫 反应，吸毒易感 染,HIV,。,【,作用机制,】,疼痛：痛刺激感觉,N,末梢释放谷氨酸、,P,物质,传入中枢（疼痛）,内阿片肽（吗啡）：激动感觉,N,突触前、后膜,阿片受体，,Ca,+,内流；,K,+,外流,突触前膜：谷氨酸、,P,物质释放,突触后膜：超级化,干扰痛传入中枢。,吗啡类药物的作用机制则可能是通过与不同脑区的阿片受体（主要是,受体）,结合，模拟内阿片肽对痛,觉的调制功能,而发挥作用的。,阿片受体及内源性阿片样活性物质的作用：,（,1,）,受体密度较高的部位如,脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质,都是和疼痛刺激的传入、痛觉的整合及感受有关的神经结构（与镇痛有关）,。,（,2,）,受体密度最高的,边缘系统以及蓝斑核,（与,镇静,以及对,抗焦虑，紧张,等作用有关）。,（,3,）,中脑盖前核受体,（与,缩瞳,有关）。,（,4,）,延脑的孤束核,受体（,镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力降低,有关）。,（,5,）,脑干极后区、孤束核、迷走神经背核、,肠肌受体（与胃肠活动有关）。,【,应用,】,1,镇痛：,抑制各种疼痛，易成瘾，仅用于剧痛,（外伤、烧伤、术后、晚期癌等剧痛）,胆、肾绞痛,配伍解痉药,心梗剧痛,吗啡兼镇静、扩血管（需血压正常）。,2,心源性哮喘,：,系左心衰致急性肺水肿,治疗：强心苷、氨茶碱、吸氧外，,i.v,吗啡有良效。,机制：,（,1,）吗啡扩血管、降低心脏前、后负荷,（,2,）镇静利于消除焦虑、恐惧情绪,（,3,）抑制呼吸中枢对,CO2,的敏感性缓解急促浅表的呼吸,3.,止泻：,消耗性腹泻（阿片酊）。,【,不良反应,】,1.,治疗量：,眩晕、,恶心、呕吐、便秘、排尿困难、,呼吸抑制等,。,2.,耐受性和成瘾性（戒断症状）,成瘾的治疗：动物、临床发现，停用,7,天脱毒。,停药期间戒断症状严重，常用替代疗法帮助脱瘾（可用成瘾轻的美沙酮、二氢埃托啡等，连续,6-7,天，基本脱毒）。,3.,急性中毒（量大）,表现：,昏迷、针尖样瞳孔,（,诊断意义,）、呼吸抑制、,BP,、尿少紫绀、体温,，最后死于呼吸麻痹。,抢救：,人工呼吸、给氧；,吗啡拮抗药,纳络酮（,逆转呼吸中枢抑制,）；,其他：,洗胃、支持疗法（,输液和机械辅助呼吸,）等。,禁忌症,】,分娩止痛、哺乳妇女止痛、支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤。,可待因（,codeine,甲基吗啡）,阿片中含量仅,0.5%,。口服易吸收。大部分在肝脏内代谢，有,10%,脱甲基后转为吗啡而发挥作用。,【,作用与应用,】,1.,作用与吗啡相似，,镇痛为吗啡的,1/10,、,1/12,，镇咳为吗啡的,1/4,，抑制呼吸轻，成瘾性小。,2.,常用于镇痛（中等程度）和镇咳（剧烈干咳）。,哌替啶（,pethidine,又名,度冷丁，,dolantin,）,主要激动阿片,受体，作用相似吗啡，为人工合成品。,【,体内过程,】,1.,口服易吸收，生物利用度,40 60%,。皮下或肌注吸收更快，,10min,作用，持续,2-4h,。,2.,在肝脏代谢，其代谢物为哌替啶酸和去甲哌替啶,(,后者兴奋中枢,致肌震颤、抽搐甚至惊厥,），经肾脏排出。,【,作用,】,相似吗啡：,镇痛、镇静、抑制呼吸、催吐、致欣快、心血管作用,不同吗啡：,镇痛弱于吗啡,（为吗啡的,1/71/10,，持续时间短）,；,无镇咳作用；无便秘（止泻）；,不抑制产程；瞳孔变化不大。,【,临床应用,】,1.,镇痛：为吗啡代用品（用于各种原因所致剧痛）；,分娩止痛时，产前,2-4h,不用（防止新生儿呼吸抑制）；内脏绞痛,（与阿托品合用）；成瘾性轻，产生慢，几乎取代吗啡。,2.,心源性哮喘,：效果良好（替代吗啡）但弱于吗啡。,3.,麻醉前给药及人工冬眠,：安静，消除术前紧张、恐惧，减少麻药用量；冬眠合剂：哌替啶氯丙嗪异丙嗪,【,不良反应,】,与吗啡相似。中毒解救可配合抗惊厥药。禁忌症,同吗啡,美沙酮,(methadone),可口服（利用度低），镇痛强度、时间相似吗啡，其它作用（,抑制呼吸、缩瞳、便秘等,）弱于吗啡，,戒断症状轻。,镇痛（各种原因导致的剧痛）；,脱毒：,先口服美沙酮，再注射吗啡，无欣快感，,无戒断症状，使毒品成瘾性。,芬太尼：,镇痛强吗啡,100,倍，维持,1-2h,，成瘾性小，,用于各种剧痛。,神经阻滞镇痛。,二氢埃托啡：,口服首关效应明显，止痛差，短效,(2h),长期用有成瘾性，用于镇痛（,度冷丁、吗啡无效）,、戒毒（戒断症状轻）,第四节,阿片受体部分激动药,小剂量单用：激动,受体，产生镇痛等作用,大剂量（或加激动药）：可轻度拮抗,受体,又称“混合性激动,-,拮抗药”，对某型受体激动，对另一受体产生拮抗作用。,喷他佐辛（,pentazocine,镇痛新）,激动,受体，轻度拮抗受体,镇痛,=1/3,吗啡（,30mg10mg,吗啡）；,抑制呼吸轻，成瘾性小，已列入非麻醉品，,应用：用于中、重度慢性疼痛（剧痛不及吗啡）。,第五节 其它镇痛药,曲马朵（多）：,镇痛相似镇痛新，久用成瘾。,布桂嗪（强痛定）：,镇痛,=1/3,吗啡，持续,3-6h,，抑制呼吸及胃肠 作用轻。,应用：,外伤痛、癌痛、扁头痛、三叉神经痛、痛经等。,罗通定（颅通定）,非麻醉镇痛药，为中药延胡索的有效成分（延胡索乙素）,镇痛,解热镇痛药，,镇痛药，持续,2-5h,。镇痛作用与阿片受体及前列腺素无关，无明显成瘾性。,应用：,对慢性持续性疼痛及内脏钝痛效果好（如头、肝 胆、胃肠痛、痛经，兼有镇静、催眠作用）。,第六节 阿片受体拮抗药,纳洛酮,(naloxone),1.,竞争拮抗各型阿片受体。口服易吸收，首关消除明显，,常静脉给药。,2.,本身无药理活性及毒性；但能迅速翻转吗啡的作用，诱发,戒断症状（诊断吗啡中毒）。,应用：,用于吗啡急性中毒解救，解除呼吸抑制，复苏昏迷。,阿片类成瘾者的鉴别诊断。,试用于休克、脑外伤等，有一定疗效,纳曲酮：,作用与应用相似纳洛酮。,癌痛的镇痛治疗,目前多采用三级止痛阶梯治疗。,轻度疼痛：,主要用解热镇痛药，如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等。,中度疼痛：,选用阿片类，如可待因、强痛定、曲马朵等。,重度疼痛：,用强阿片类，如吗啡、哌替啶、二氢埃托啡等,。,