咳嗽诊治程序

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,咳嗽诊治程序,咳嗽的定义,咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。,咳嗽的分类,按时间分类,：,急性,3,周,亚急性,3-8,周,慢性,8,周,按性质分类：干咳；湿咳,急 性 咳 嗽 常 见 原 因,普通感冒,急性气管,-,支气管炎,需进行胸片检查的急性咳嗽,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,体重下降,急性咳嗽的诊断和治疗,普通感冒：临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。,治疗：第一代抗组胺剂,+,减充血剂。酌情使用止咳药物。,急性咳嗽的诊断和治疗,急性气管,-,支气管炎：是指由于生物性或非生物性因素引起的气管,-,支气管黏膜的急性炎症。呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续,2,3,周。,治疗：抗菌素，止咳祛痰，支气管舒张剂,感染后咳嗽（感冒后咳嗽）是亚急性咳嗽的最常见原因。,感染后咳嗽的临床表现,刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续,3,8,周时间，甚至更长时间。,X,线胸片检查无异常。,感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。,治疗：,1,、短期应用中枢镇咳药；,2,、抗组胺,H1,-,受体拮抗剂；,3,、皮质类固醇激素；,4,、大环内酯类抗生素对支原体和衣原体,有效。,常见慢性咳嗽的病因,中国咳嗽指南,（一）咳嗽变异型哮喘（,CVA,）,（二）上气道咳嗽综合征（,UACS,，又称,PNDS,）,（三）嗜酸细胞性支气管炎,(EB),（四）胃食管反流性咳嗽,(GER,D,),咳嗽变异型哮喘,CVA,是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。,临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒,冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。,CVA诊断标准,慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽,支气管激发试验阳性或,PEF,变异率,20%,支气管扩张剂治疗有效,排除其它原因引起的慢性咳嗽,CVA,抗炎,:,吸入糖皮质激素,/,短程全身激素,口服白三烯受体拮抗剂,解痉,-,b,2,受体激动剂,白三烯调节剂,缓释茶碱,CVA,治 疗,与哮喘治疗相同,首选吸入表面激素，疗程,2,3M,或更长；也可考虑短期口服强的松,10,20mg/d,，持续,3,5d,；咳嗽缓解后过渡至吸入皮质激素；,吸入或口服,2,激动剂；,白三烯受体拮抗剂孟鲁司特用于不宜用激素治疗或治疗无效者；,治疗时间不少于,68,周。,鼻后滴流综合征,(,PNDS,),定义：,PNDs,是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。,上气道咳嗽综合征（URCS）,UACS,是引起慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征,UACS,还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。,PNDs-,鼻炎,/,鼻窦炎（,R/S,）,上气道咳嗽综合征（,URCS,）,URCS的临床表现,除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现：鼻塞、鼻腔分泌物增加。可有、频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感。过敏变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻,-,鼻窦炎表现：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。,URCS的临床表现,体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或,/,和淋巴滤泡增生。,URCS的诊断,（,1,）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感；,（,2,）鼻部、咽喉基础疾病史；,（,3,）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。,URCS的治疗,依据导致,PNDS,的基础疾病而定。,非变应性鼻炎,血管舒缩性鼻炎,全年性鼻炎,普通感冒,首选,第一代抗组胺药,+,减充血剂,URCS的治疗,变应性鼻炎,鼻腔吸入糖皮质激素,口服或吸入第二代抗组胺药,可选用酮替芬等其它抗过敏药,短期口服激素,首选,慢性鼻窦炎初治方案,对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物，急性不少于,2,周，慢性建议酌情延长使用时间,长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用,第一代抗组胺剂,3,周,鼻用减充血剂,1,周,鼻吸入糖皮质激素,3,月,促纤毛运动药物,必要时鼻内镜手术治疗,嗜酸细胞,性支气管炎,(EosinophilicBronchitis,EB),1.,定义：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。,2.,临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。,E,B,的诊断,（,1,）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；,（,2,）,X,线胸片正常；,（,3,）肺通气功能正常，,AHR,气道高反应性阴性，呼气峰流速,PEF,日间变异率正常；,（,4,）痰细胞学检查嗜酸细胞比例,2.5%,；,（,5,）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；,（,6,）口服或吸入糖皮质激素有效。,E,B的治疗,通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松,(,每次,250,500 g),或等效剂量的其它糖皮质激素，每天,2,次，持续 应用,4,周以上。推荐使用干粉吸入剂 初始治疗可联合应用泼尼松口服每天,10,20 mg,，持续,3,7 d,。,胃食管返流性咳嗽,因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，,GER,D是慢性咳嗽的常见原因。,GER,D,Ing AJ.How to investigate the patient with chronic cough.Mod Med Aust 1993;36:5861,胃食管反流,慢性咳嗽,反流物刺激呼吸道粘膜,咳嗽冲动,食管、气管支气管迷走神经,延髓咳嗽中枢,效应器官,发病机制,目前认为食管,-,支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。,GERD的临床表现,典型反流症状表现：,胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。,临床上很多,GER,D患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。,咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。,GERD诊断标准,慢性咳嗽时间,8,周以上,食管,24pH,值监测,Demeester,积分,12.70,，和或,SAP75%,通过病史和相关检查，排除,CVA,、,EB,、,R/S,等疾病,抗反流治疗有效。,GERD诊断性治疗,服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑,20mg,，一日两次），治疗时间不少于,8,周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断,GER,D。,临床诊断线索,（,1,）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳、进食咳嗽等。,（,2,）患者伴有,GER,D症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。,（,3,）排除,CVA,、,EB,、变应性鼻炎,/,鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。,（,4,）抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断,GER,D,GERD治疗,（,1,）调整生活方式,（,2,）制酸药：常选用质子泵抑制剂或,H2,受体拮抗剂受体拮抗剂,（,3,）促胃动力药：如多潘立酮等。,（,4,）内科治疗时间要求,3,个月以上，一般需,2,4,周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。,其它慢性咳嗽病因的诊治,变应性咳嗽,慢性支气管炎,支气管扩张,支气管结核,ACEI,性咳嗽,支气管肺癌,心理性咳嗽,变应性咳嗽,临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。,临床表现,临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。,变应性咳嗽诊断标准,（,1,）慢性咳嗽。,（,2,）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。,（,3,）具有下列指征之一：过敏物质接触史；变应原皮试阳性；血清总,IgE,或特异性,IgE,增高；咳嗽敏感性增高。,（,4,）排除,CVA,、,EB,、,PNDs,等其它原因引起的慢性咳嗽。,（,5,）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。,变应性咳嗽的治疗,对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（,3,5d,）口服糖皮质激素,。,成人慢性咳嗽诊疗思路,病因诊断应遵循的原则,重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）；,根据病史选择有关检查，由简单到复杂；,先检查常见病，后少见病；,如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。,合理检查和经验性治疗相结合,是最好的处理策略！,诊断流程,咳嗽的治疗原则,明确诊断，对因治疗；,对症治疗，控制咳嗽症状；,症状治疗和病因治疗需同时进行！,治 疗,治疗无效时需多方面分析原因：,诊断正确，但治疗措施不力；,多种病因同时存在，治疗不全面；,诊断错误，进一步分析明确病因；,小 结,急性咳嗽,3,周，感冒最多；亚急性咳嗽,38,周，感冒后咳嗽常见；慢性咳嗽,8,周以上，,PAGE,（,上气道咳嗽综合征）,占大多数；,慢性咳嗽的治疗时间要长、强度要大；,当某种特异治疗部分有效时，不要停用，进一步探讨有无其它病因同时存在，并序贯加上相应治疗；,另外还要注意特发性咳嗽可能由心理因素引起，而咳嗽本身也可引起心理问题，治疗时要注意心理疏导。,