丙肝筛查、诊断、治疗的规范流程

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,丙肝筛查、诊断、治疗的规范流程,丙肝的规范筛查、诊断,慢性丙肝的临床诊断,有输血史、应用血液制品史或明确的,HCV,暴露史,抗,HCV(+),和,HCV-RNA(+),维持6个月以上,伴,ALT,或,ALT,正常,慢性丙肝患者症状的严重程度与肝脏病变的发展不成正比，即使没有明显症状，部分患者可能已经出现肝纤维化，甚至早期肝硬化,HCV,筛查、诊断流程,HCV RNA,检测（,）,HCV RNA,检测（,）,已经自愈,HCV,的基因型检测,基因,1,型,基因,2/3,型,中华医学会肝病分会、感染病分会,丙肝防治指南,抗,HCV,检测（,）,HCV,各项检测的临床意义,鉴别患者基线特征,制定治疗方案,治疗过程,抗,HCV,检测,评价病毒学应答,筛查,诊断,评估病变程度,评估预后,HCV,RNA,定性检测,肝活检,HCV,RNA,定量检测,HCV,基因型检测,HCV,RNA,定量检测,各国指南均明确指出,抗,-HCV,检测对于丙肝,筛查,的重要意义,2004,年中国指南、,2009,年美肝会指南、,2011,年欧肝会指南,50%,80%,HCV,急性感染者无法自愈,抗,-HCV,酶免疫法（,EIA,）适用于,HCV,筛查,第三代,EIA,检测的特异度可达,99%,1.,中华内科杂志,.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.J Hepatol,2011.,抗,-HCV EIA,检测技术不断进展,发生,HCV,感染至,HCV,抗体检出的窗口期不断缩短,国产抗,HCV EIA,试剂效果良好,96.1%,96.0%,0,20,40,60,NAT或RIBA确定的阳性率,(%),80,96.0%,97.3%,100,美国,Ortho,3.8,任芙蓉,庄辉,et al.Transfusion 2005;45:1816-1822.,北京,万泰,14.0,上海,科华,10.0,郑州,华美,6.0,国产抗,HCV EIA,试剂调整,S/CO,比值界限，可达到与补充阳性试验很好的相关性,96.1%,北京华大吉比爱,7.0,96.1%,厦门,英科,8.6,96.1%,北京,GKW,10.0,多数急性,HCV,感染无法自愈抗,HCV,阳性有必要检测,HCV RNA,确诊,中华医学会肝病分会、感染病分会,丙肝防治指南,ALT,检测值与丙肝病情进展情况并不平行，,30%,慢性丙肝患者,ALT,水平,正常,各国指南均推荐,HCV,RNA,检测用于丙肝的,确诊,2004,年中国指南、,2009,年美肝会指南、,2011,年欧肝会指南,有必要进行,HCV RNA,检测的人群：,抗,-HCV,阳性者,出现明显肝炎症状者,1.,中华内科杂志,.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.J Hepatol,2011.,现行,HCV RNA,定量,PCR,试剂检测限存在一定的差异,美肝会、欧肝会推荐的检测限为,50IU,Cobas Amplicor HCV Monitor v2.0(Roche),SuperQuant(NGI),LCx HCV RNA Assay(Abbott),Versant HCV RNA 3.0(bDNA,Siemens),Cobas Taqman HCV(Roche),Abbot Real-time HCV(Abbott),Versant HCV RNA1.0(kPCR,Siemens),10,10,2,10,3,10,4,10,5,10,6,10,7,10,8,10,9,HCV RNA,临床检测的标准化,WHO,确立了国际单位,(IU),作为统一标准,所有的检测过程都应该包括内参照样品,目前，各种检测试剂使用的定量单位尚未统一（,pg/ml,copies/ml,IU/ml,或,Eq/ml,），检测结果需要经过不同的公式换算,国产,HCV RNA,检测试剂的检测下限均高于美肝会和欧肝会推荐的下限阈值（,50IU,），有待改进,HCV RNA,实时定量,PCR,检测的优势,无操作引起的污染,更高的灵敏度和精确性,定量线性范围更广,可重复性提高,自动化操作，效率更高,尽可能避免人为误差,2009,年美肝会指南对,抗,-HCV,和,HCV RNA,检测结果的详细,解读,抗,-HCV,HCV RNA,解读,阳性,阳性,急性或慢性,HCV,感染,阳性,阴性,康复；低病毒血症感染,阴性,阳性,急性,HCV,感染早期；免疫抑制状态慢性感染；,HCV RNA,假阳性,阴性,阴性,无,HCV,感染,及早筛查，及早诊断是迈向治愈丙肝的关键第一步,筛查,咨询,检测,评估,治愈,治疗,丙肝的规范治疗,各国指南均以,清除,HCV,RNA,作为丙肝治疗的,首要目标,2004,年中国指南、,2009,年美肝会指南、,2011,年欧肝会指南,丙肝治疗的目标就是清除,HCV RNA,治疗终点：持续病毒学应答（,SVR,）即为病毒学治愈,达到,SVR,从而改善或减轻,HCV,相关的肝损害及并发症,1.,中华内科杂志,.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.J Hepatol,2011.,越来越多不同类型的丙肝患者纳入临床规范治疗范畴,约,1/3,的患者,ALT,指标正常，临床症状仅有乏力、恶心和腹痛，但肝脏病变仍在不断进展；,隐匿性丙肝,HCV RNA,可能处于低水平复制，虽然无法检测，但对肝脏损伤并未停止,庄辉,.,全国丙肝论坛,.,2011,年欧肝会指南提出的治疗禁忌症,绝对禁忌症,未获控制的抑郁、精神病、癫痫症状,未获控制的自身免疫性疾病,ChildPugh B7,或更高,孕妇或不愿执行避孕措施的夫妇,严重的合并症：未获控制的高血压、心力衰竭、未获控制的糖尿病、,COPD,相对禁忌症,血象指标异常,(,男性,Hb13 g/dl,、女性,Hb12 g/dl,，嗜中性粒细胞计数,1500/mm,3,，血小板计数,1.5 mg/dl,显著的冠心病,未经治疗的甲状腺疾病,肝硬化失代偿期治疗应谨慎,J Hepatol,2011.,各国指南均推荐的,首选用药,PEG-IFN,+,利巴韦林,2004,年中国指南、,2009,年美肝会指南,慢性丙肝的首选治疗方案是,PEG-IFN,+,利巴韦林,2011,年欧肝会指南,慢性丙肝的一线治疗方案是,PEG-IFN,+,利巴韦林,1.,中华内科杂志,.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.J Hepatol,2011.,派罗欣治疗中国慢性丙肝初治患者疗效显著优于普通干扰素,治疗慢性丙肝初治患者,派罗欣,+RBV,普通干扰素,+RBV,0,20,40,60,80,100,SVR(%),57,20,81,71,88,1,2,3,4,5,46,43,36,24,48,75,6,53,7,24,30,P0.0001,60,30,22,32,31,32,P0.01,P0.05,38,16,P0.05,42,18,P0.01,44,18,20,30,P0.01,P0.05,1.,中华实验和临床病毒学杂志,2006;20(2):42-5.2.,广东医学,2007;28(12):2016-7.3.,中国感染控制杂志,2009;8(2):107-9.4.,临床荟萃,2008;23(1):49-50.5.,中国临床医学,2007;14(6):815-6.6.,华西医学,2009;24(3):646-8.7.,中国基层医药,2009;16(2):221-2.,12,24,48,72,96,4,继续治疗 至,24,周,HCV,阳性,继续治疗,至,12,周,HCV,阳性,HCV,阳性 调整治疗方案,继续治疗至,48,周,HCV,阴性,24,周随访,继续治疗至,48,周,HCV,阴性,24,周随访,继续治疗至,72,周,HCV,阴性,24,周随访,派罗欣,+,RBV,时间,(,周,),HCV,基因,1,型患者治疗路线图,Ghany MG,et al;AASLD.Hepatology,2009;49(4):1335-74.,12,24,48,72,4,继续治疗,至,12,周,HCV,阳性,继续治疗至,24,周,HCV,阴性,随访,24,周,继续治疗至,48,周,HCV,阴性,随访,24,周,派罗欣,+,RBV,时间,(,周,),HCV,阳性 调整治疗方案,HCV,基因,2/3,型患者治疗路线图,Ghany MG,et al;AASLD.Hepatology,2009;49(4):1335-74.Willems B,et al.J Hepatol.2007;46(Suppl 1):S6,各国指南均推荐用药结束后,随访,24,周,即可,判定,SVR,2004,年中国指南、,2009,年美肝会指南、,2011,年欧肝会指南,治疗结束,时,HCV RNA阴性,，随访,24,周,HCV RNA,维持阴性，则获得,SVR,，即病毒学治愈,1.,中华内科杂志,.2004;43(7):551-555.2.Hepatology.2009;49(4):1335-1374.3.J Hepatol,2011.,抗,HCV,阳性,规范,HCV,抗体筛查程序,医院感染管理,患者丙肝筛查,全院职工宣教,信息登记,门诊,院内跟踪随访,重点科室,抗,HCV,阳性,患者宣教,胃镜,血透,病房,专科会诊,加强院感控制,综合性医院应推广合并丙肝患者的临床规范管理,丙肝专科,确诊、治疗,查,HCV RNA,