2015一月份护理查房

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,2015-04-05,单击此处编辑母版标题样式,中风及继发性癫痫的护理,疾病的相关学问,患者根本资料,护理评估,治疗原则,病程记录,辩证施护,护理效果评价,安康指导,需要上级护士解决的问题,主要内容,脑梗死的相关学问,脑梗死：是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%，是脑血液供给障碍引起脑部病变。脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然削减或停顿，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床病症和体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症候。,脑梗死的相关学问,脑梗死发病2448h后，脑CT扫描可见相应部位的低密度灶，边界欠清晰，可有确定的占位效应。脑MRI检查能较早期觉察脑梗死。,发病机制,1.血管壁病变：动脉粥样硬化板块形成，使动脉管腔狭窄或闭塞，或动脉粥样硬化斑块脱落堵塞脑血管，导致脑组织局部动脉血流灌注削减或中止。,2.血液成分的转变：红细胞增多症、血小板增多症、白血病、严峻贫血等，均易促使血栓形成。,3.血流淌力学特殊：血压的转变是影响脑血流量的重要因素之一，血压过高或过低都可影响脑组织的血液供给。,4.栓塞性脑梗死 是人体血液循环中某些特殊的固体、液体或气体等栓子物质随血流进入脑动脉或供给脑的颈部动脉，这些栓子随血流流淌堵塞脑血管。,5.其他：(1)总热能的摄入、饮食钙摄入量。(2)不良生活习惯：吸烟、酗酒便秘体育熬炼、超重与脑血管病高盐饮食(3)糖尿病。,临床表现,中风以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍为主要特征。发生在一侧大脑半球者，有对侧三瘫，即对侧的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲病症，或同时有失语。发生在脑干、小脑者则有同侧脑神经麻痹、对侧偏瘫或偏身感觉障碍，同侧肢体共济失调。严峻病例有头痛、呕吐、意识障碍，甚至发生脑疝或死亡。,继发性癫痫的相关学问,继发性癫痫，又称病症性癫痫，指由其他疾病导致的癫痫，可见于任何年龄，大多起病于青壮年之后。发作形式多为局部性发作，如单纯局部性发作运动性、感觉性、植物神经性、简洁局部性发作精神运动性发作等，少数患者可进展为全身性发作。抗癫痫药物治疗效果不好，假设能去除原发病，癫痫大多可以得到根治。,病因,继发性癫痫的缘由很多，很多中枢神经系统疾病或全身疾病都可以引起癫痫。常见致病因素有：1先天性疾病2产前期和围生期损伤3热性惊厥后遗4.颅脑损伤5颅内感染6.中毒：重金属、有害气体、化学物品及药物中毒均可引起脑损害7颅内肿瘤8脑血管疾病9养分、代谢性疾病,发作类型,大发作,突然意识丧失，继之先强直后阵挛性痉挛。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停顿，进入昏睡状态。醒后有短时间的头昏、烦躁、疲乏，对发作过程不能回忆。假设癫痫连续屡次发作，发作间期意识不清或一次发作持续30分钟以上者称癫痫持续状态，常可危及生命。,发作类型,小发作,突发性精神活动中断，意识丧失、可伴肌阵挛或自动症。一次发作数秒至十余秒。脑电图消逝3次/秒棘慢或尖慢波综合。,单纯局部性发作,某一局部或一侧肢体的强直、阵挛性发作，或感觉特殊发作，历时短暂，意识清晰。,简洁局部性发作,精神感觉性、精神运动性及混合性发作。多有不同程度的意识障碍及明显的思维、知觉、情感和精神运动障碍。可有神游症、夜游症等自动症表现。有时在幻觉、妄想的支配下可发生伤人、自伤等暴力行为。,植物神经性发作,可有头痛型、腹痛型、肢痛型、晕厥型或心血管性发作。,继发性癫痫多为局部性发作，亦可见全身性发作。,患者根本资料,杨过，女，,63,岁,床号：,51,床,住院号：,4105236,职业：退休,民族：汉族,文化程度：高中,婚姻状况：已婚,宗教信仰：无,过敏史：无,发病节气：大寒,入院时间：2023-0-23,入院方式：平车,患者根本资料,中医诊断：中风 中脏腑-痰蒙清窍,西医诊断：1、脑梗死恢复期,2、继发性癫痫,3、肺部感染,4、尿路感染,5、高血压病,6、下腔静脉滤网植入术后,7、右下肢静脉血栓形成,8、气管切开术后,简要病史,患者家属代诉4月前无明显诱因下患者消逝四肢活动障碍、意识障碍，呼之不应，二便失禁，即由120送到我院ICU住院，头颅MRI提示脑桥急性梗死，予对症处理后病情稍好转，转江滨医院康复治疗，在住院期间消逝右下肢静脉血栓形成，转区人民医院行下腔静脉滤网植入术，病情好转后于2023-12-26转回江滨医院康复治疗，病情未见明显好转，仍反复肢体抽搐、四肢活动障碍，家属要求转我院住院。,既往史：既往有“左乳腺癌”病史，行手术切除治疗，2023年9月复查无复发。有“高血压病”史，血压把握好。,生命体征：,T：36.4，P：90次/分，R：20次/分，BP：139/92mmHg,专科评估,四肢肌肉废用性萎缩，四肢肌力检查不协作，左侧肢体对苦痛刺激无回避反响，右侧肢体苦痛刺激略微回避反响，左侧肢体肌张力增高，右侧肢体肌张力下降。,中医护理评估,望诊：嗜睡，咳痰，面白唇暗，发育正常，养分欠佳，形体消瘦，舌质紫暗、苔厚腻左侧胸部可见弧形手术疤痕,闻诊：无异味,问诊：患者失语，家属代诉患者时有强哭，陈发性左侧肢体抽搐，二便自遗,切诊：脉滑,治疗原则,燥湿化痰，醒神开窍，活血化瘀，熄风定痫。,1.,针灸：针足三里、三阴交、涌泉穴等，温经通络，调和气血，促进肢功能恢复。,2.,中药内服：半夏、橘红、茯苓、竹茹、胆南星、菖蒲、枳实、甘草燥湿化痰，醒神开窍。,3.,中药穴位贴敷：贴肾俞、脾俞、肝俞健脾化痰,西医治疗,前列地尔：改善循环,奥拉西坦：营养神经,哌拉西林：抗感染,丙戊酸钠及卡马西平：抗癫痫,地西泮：抗癫痫发作时,帮助检查,1-23,：,1.,血常规：血红蛋白：,105g/L,。,2.,电解质：,K,+,3.21mmol/L,3.,尿常规：白细胞,2,+,、隐血,2,+,1-24:1.,电解质：,3.44mmol/L,帮助检查,2023-9-26头颅MRI：脑桥急性脑梗死，两侧额、顶叶皮层下及侧脑室旁白质小缺血灶,2023-01-26,主要护理诊断,1.有窒息的危急：与痰液堵塞气道有关,2.潜在并发症：脑疝,3.有管道脱落的危急：与留置气管切开套管、胃管、尿管有关,4.有外伤的危急：与癫痫发作抽搐有关,主要护理诊断,5自理缺陷 :与神志不清无自理力气有关,6排便失禁：与排便意识降低有关,7排尿特殊：尿失禁 与感觉障碍，对尿意不能准时做出反响有关。,8有皮肤受损的危急：与长期卧床有关。,9有废用综合征的危急：与肝阴缺乏，筋脉失养有关。,10语言沟通障碍：与舌路瘀阻有关。,11并发症：坠积性肺炎 与外邪上犯，肺失肃降有关。,12并发症：尿路感染 与二便失禁有关。,辨证施护,护理诊断,护理措施,护理评价,1.,有窒息的危险：与痰液阻塞气道有关,(1),及时清除口腔内积物，必要时使用吸引器吸出，吸痰前先拍背，以松动痰液，便于吸出。,(2),痰液粘稠且部位较深不易吸出者，遵医嘱行雾化吸入一天三次。,(3),备好各种抢救药械，以备急用。,(4),做好气管切开护理，每日遵医嘱予气道湿化。遵医嘱予温开水鼻饲，与静脉补液，保证足够的入量。,住院至今无窒息发生,辨证施护,护理诊断,护理措施,护理评价,2.,潜在并发症：脑疝,（,1,）定时测量生命体征，准备好各种抢救物品。,（,2,）密切观察病情，注意神志、瞳孔、血压、呼吸、舌象、脉象的变化，若出现头痛、呕吐加剧，面白肢冷，呼吸不规则，双侧瞳孔不等大，是发生脑疝的征象，应立即报告医生，紧急抢救。,（,3,）呕吐剧烈时，应将头偏向一侧，以免呕吐物呛入气管，造成误吸。,（,4,）必要时遵医嘱合理使用脱水剂，保证快速输入，以降低颅内压。,患者住院期间无脑疝发生。,辨证施护,护理诊断,护理措施,护理评价,3.,有管道脱落的危险：与留置气管切开套管、胃管、尿管有关,（,1,）每班严格交接班，定时检查，气管套管用绳子妥善固定，翻身时一定要注意，防止过度牵拉导致导管脱出。躁动的病人应该给予适当的约束，定期检查气囊的压力，及时给予充气。,（,2,）胃管和尿管也要妥善固定，每班注意观察深度，指导家属和陪人给,病人翻身时要注意，防止牵拉引起管道脱落。,患者住院期间无管道脱落发生。,辨证施护,护理诊断,护理措施,护理评价,4.,有外伤的危险：与癫痫发作抽搐有关,(1),病室内备好防护设施和用品：牙垫、开口器、棉垫、床护栏等。,(2),癫痫频发时，应注意架好床护栏，防止疾病发作时患者不慎坠床。,(3),癫痫发作牙关紧闭时用开口器使其口张开后，将牙垫置于上下臼齿之间，防止舌被咬伤。,(4),遵医嘱予患者使用抗癫痫的药物，例如地西泮，并注意观察用药后效果。,患者住院期间无受伤发生。,辨证施护,护理诊断,护理措施,护理评价,5,自理缺陷,:,与神志不清无自理能力有关,(1),卧床期间做好洗漱、进食、大小便、个人卫生等生活护理。,(2),为患者做治疗时注意保暖，避免不必要的暴露，预防感冒。,患者卧床期间生活需要得到满足。,辨证施护,护理诊断,护理措施,护理评价,6.,排便失禁：与排便意识降低有关,(1),每次排便后，用热毛巾清洗局部，使患者清洁舒适。,(2),随时更换污染床单及衣裤。,(3),脾胃虚弱者注意腹部保暖，必要时置热水袋或用艾灸中脘、神阙等穴位，以温暖脾胃。,(4),加强饮食调护，给予清淡易消化的流质。脾胃虚弱者，可配合补中益气之品，如用大枣、苡仁、山药等煮粥食用，忌生冷及刺激性强的食物。,患者大便失禁次数逐渐减少,辨证施护,护理诊断,护理措施,护理评价,7,排尿异常：尿失禁 与感觉障碍，对尿意不能及时做出反应有关。,(1),按摩膀胱部位，以增加膀胱内压力，使尿道括约肌放松。,(2),用温水轻轻冲洗会阴部，以刺激排尿。,(3),遵医嘱给予导尿并留置。,患者扔不能控制排尿。,辨证施护,护理诊断,护理措施,护理评价,8,有皮肤受损的危险：与长期卧床有关。,(1),定时翻身，如果受压部位的皮肤发红在翻身后,l,小时仍未消退，则需增加翻身次数。,(2),翻身及拿取便盆时，避免推、拉动作，以免损伤皮肤。,(3),每日温水擦浴一次，受压部位用红花酒精按摩，以促进局部气血流通。,(4),酌情在骨突部位使用软枕、棉垫，以避免受压。,(5),每次便后清洗臀部，以保持局部清洁卫生。,(6),定期更换床单，保持床铺清洁平整干燥。,患者在卧床期间皮肤保持清洁完整，不发生压疮。,辨证施护,护理诊断,护理措施,护理评价,9,有废用综合征的危险：与肝阴不足，筋脉失养有关。,(1),患者卧床期间，协助肢体保持功能位置。,(2),病情稳定时，可协助患者做肢体各关节的活动及按摩。,(3),遵医嘱进行针刺、理疗等治疗，以促进局部气血流通。,患者卧床期间肢体关节处于功能位置。,辨证施护,护理诊断,护理措施,护理评价,10,语言沟通障碍：与舌路瘀阻有关。,（,1,）注意保护患者自尊心，鼓励患者慢慢由简入繁地进行语音训练，不要急躁。,（,2,）指导患者语言训练，利用手语、唇语获得患者要表达的信息。,（,3,）观察患者语言功能恢复情况，随时给予鼓励及指导。,患者仍失语。,辨证施护,护理诊断,护理措施,护理评价,11,并发症：坠积性肺炎 与外邪上犯，肺失肃降有关。,(1),保持病室空气新鲜，定时通风换气。限制探视，防止交叉感染。,(2),每,2,小时翻身拍背一次，做好口腔护理，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。床头抬高,30,度。,(3),痰液粘稠者遵医嘱进行雾化吸入，合理使用祛痰药。,(4),遵医嘱合理使用抗生素，预防和控制感染。,(5),气管切开处每日用无菌辅料覆盖，并注意随脏随换。,(6),遵医嘱予穴位贴敷肺腧等