12、神经系统评估

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血管听诊,血管杂音：甲状腺功能亢进、肾动脉狭窄,射枪音：指在四肢动脉处听到的一种短促的犹如射枪时的声音,Duroziez双重杂音：将听诊器体件置于股动脉上，稍加压力即可听到收缩期与舒张期双期吹风杂音,射枪音、Duroziez双重杂音、水冲脉和毛细血管搏动征称为四周血管征,嗅诊,皮肤、黏膜和呼吸道的分泌物，胃肠道的呕吐物和排泄物，脓液和血液。,痰液有恶臭味厌氧菌感染,呕吐物呈酸臭味幽门梗阻,消逝粪臭低位肠梗阻,大便腥臭味痢疾,呼出气体带刺激性蒜味有机磷中毒,带烂苹果味糖尿病酮症酸中毒,带氨味尿毒症,血压具体测法是:汞柱式,病人休息5一1omin，被测的,上肢(一般为右上肢)肘部应与心,脏同一水平，上臂伸直并轻度外,展。袖带气囊局部对准肱动脉，,缚于上臂，袖带下缘 应距肘弯横纹上23cm。,补充：测血压,2)检查者先触知肘窝处肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肱动脉上，轻压听诊器胸件与皮肤密接，不行压得太重不得与袖带接触，更不行塞在袖带下。,3)向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消逝再将汞柱上升20一30 mm Hg后，开头缓慢放气。,按Korotkoff法分为5期：,第1期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压,第2期：随着汞柱下降，声音渐渐加强,第3期：继而消逝吹风样杂音,第4期：然后声音突然变小而消沉,第5期：最终声音消逝为舒张压。,收缩压与舒张压之差为脉压,血压判定标准,理 想 血 压：120/80 mmHg,正 常 血 压：130/85 mmHg,脉 压 差：30-40mmHg,高血压：,140/90mmHg。，,低血压 ：,低于9060mmHg,神经系统评估,教学目的与要求：,理解肌力的05级分级法,理解浅反射、深反射的检查方法与临床意义,把握病理反射的检查方法和临床意义,把握脑膜刺激征的检查方法和临床意义,主要包括脑神经、运动神经、感觉神经、神经反射以及自主神经评估。,概述,概念：肌肉运动时的最大收缩力。,肌力六级分级法 05级：,0级 完全瘫痪,1级 有肌肉收缩而无肢体运动；,2级 肢体能在床面移动而不能抬起：,3级 肢体可抬离床面，但不能抗阻力：,4级 能反抗阻力，但较正常差；,5级 正常肌力。,运动功能,(一)肌力,任凭运动：,单瘫：脊髓灰质炎病人。,偏瘫：病变在内囊，见于急性脑血管疾病。,截瘫：脊髓横断性损伤,穿插瘫：同侧四周性脑神经麻痹对侧肢体偏瘫。,运动功能,偏瘫,概念：静息状态下的肌肉紧急度。,肌张力增高肌张力减低,运动功能,(二)肌张力,概念：任凭肌不自主收缩产生的无目的的特殊运动。,震颤,舞蹈样动作,其他：手足搐搦,运动功能,(三)不任凭运动,运动功能,舞蹈样动作,小脑病变,指鼻试验,跟膝胫试验,对指试验,留意：先睁眼，,后闭眼进展检查,运动功能,(四)共济失调,位置觉,运动觉,振动觉,感觉功能评估,(一)浅感觉检查,(二)深感觉检查,痛觉,触觉,温度觉,痛觉 触觉,感觉功能评估,位置觉 振动觉,感觉功能评估,定位觉,两点区分觉,形体觉,体表图形觉,感觉功能评估,(三)复合感觉,感觉丧失、感觉减退、感觉分别,感觉过度、感觉过敏、感觉特殊,先天性无痛无汗症,感觉功能评估,(四)感觉障碍,哪怕刀削斧砍，两孩子都不会感到苦痛！他们天生不知苦痛，体温随环境变化，他们遍体鳞伤，却浑然不觉，他们由于严峻的创伤导致身体多处畸形，他们生活在没有痛觉没有体温的世界里，随时有生命危急，哪怕气温上升。这两个孩子的病症让人震惊。,河南省人民医院苦痛科副主任医师夏令杰接诊了这两例患儿，遍查文献资料，遍访医学名师，最终得出结论，这种世界罕见的遗传性疾病 没有治愈的可能。依据文献对仅有几例 的记载，这种病被命名为“先天性无痛无汗症”，根源在于遗传性感觉自律神经障碍。,兄妹2人浑身伤痕累累，常年光着脚在山区满是石子的路上行走，哪怕脚被扎破，他们也不会感觉到一丝苦痛。,据患儿家人介绍，大女儿生下来就发烧，用体温计一量，旁边的人大吃一惊，温度计上的水银柱已经升至最高！医生立刻手足无措，母亲慌张拿来冰块儿和冷水敷在孩子身上，将电扇对着孩子吹，为孩子降温。令人惊异的是，孩子的体温立刻降了下来。后来父母才知道，等到冬天严寒的时候，这个孩子的体温快速下降，直至体温计无法显示，将他们放在温顺的地方很快就会恢复。孩子从生下来就不出汗，不知苦痛、不惧冷热。,这个大女儿由于反复的创伤和感染，引发骨髓炎，手术之后，下床就走，医生说，麻醉剂的作用只在于让他安静下来，协作手术，而不是消退苦痛。,夏令杰说，人在婴幼儿时期，用嘴巴和舌头来探究世界，此病患儿就会得出结论：这个世界没有苦痛，从今无法扭转。,正如专家所言，两个孩子胆大无比，不惧苦痛，不知危急，利刃、火焰、电源，他们都会伸手触摸。因此，两个孩子伤痕累累，能在平凡的世界里生活几年已经是九死一生。,小儿子生性顽皮，有自残倾向，哭闹时常常咬破手指，用头撞墙，直至血流如注方才停顿，不是由于苦痛，而是由于怕血。腿部的伤口曾经深可见骨。夏令杰见到这个孩子时，他正叼着烟卷，拖着因数次骨折而畸形的腿跑来跑去。他曾经抓起刚蒸好的馒头塞进嘴里，曾经抱住冒着热气的高压锅，曾经把胳膊放在三、四百度高温的摩托车排气管上，曾经数次从楼梯上滚下来，但是感觉不到苦痛。反复骨折，骨头碎裂，但是孩子并不知道自己面临残疾的危急。,先天性无痛无汗症患者世界罕见，目前没有治疗的方法。假设不对这些孩子严加疼惜，他们将面临截肢的危急，危及生命。,神经反射,(一)浅反射,浅反射,深反射,病理反射,脑膜刺激征,刺激皮肤、粘膜引起的反射。,1、角膜反射：,直间接角膜反射消逝见于深昏迷,3、提睾反射,：L1-2,2、腹壁反射：,上-T7-8 中T9-10 下-T11-12,神经反射,浅反射,深反射,病理反射,脑膜刺激征,双侧腹壁反射消逝：昏迷和急性腹膜炎的病人,4、跖反射,：,(S,1-2,)沿足底外侧划至，小趾根部足掌转向内侧。,跖反射阴性,跖反射阳性,神经反射,浅反射,深反射,病理反射,脑膜刺激征,神经反射,刺激肌肉，肌腱引起的反射。,1、肱二头肌反射:,C,5-6,2、肱三头肌反射,:C,6-7,肱三头肌反射,肱二头肌反射弧示意图,(二)深反射,浅反射,深反射,病理反射,脑膜刺激征,肱二头肌腱反射,神经反射,3、膝腱反射：L2-4,4、跟膝反射:S1-2,5、踝阵挛:,见于锥体束受损。,深反射亢进，见于上运动神经元瘫痪(硬瘫),深反射减弱或消逝，见于下运动神经元瘫痪(软痪)。,神经反射,膝反射弧示意图,踝反射,跟膝反射,浅反射,深反射,病理反射,脑膜刺激征,(三)病理反射：,1、Babinski征：同跖反射,2、oppenheim征：阳性同Babinski征,3、Gordon征：阳性同Babinski征。,4、Chaddock征：阳性同Babinski征。,以上常提示锥体束受损。,5、Hoffman：阳性见于上锥体束受损或颈椎病变。,见示图,神经反射,浅反射,深反射,病理反射,脑膜刺激征,神经反射,浅反射,深反射,病理反射,脑膜刺激征,(四)脑膜刺激征,脑膜受激惹所致。,1、颈强直：,2、kernig征：阳性表现为伸膝受限 伴苦痛，屈肌痉挛。,kering征阴性,kering,征阳性,颈强直,浅反射,深反射,病理反射,脑膜刺激征,神经反射,3、Brudzinski征,：阳性表现为两膝关节与髋关节屈曲。,多见于各种脑膜炎，蛛网膜下腔出血，颅高压,病人。,神经反射,Brudzinski征阳性,浅反射,深反射,病理反射,脑膜刺激征,Brudzinski征阴性,1、什么是浅反射？深反射？Babinski征？脑膜刺激征？,2、脑膜刺激征包括哪些？,3、病理反射包括哪些？其意义是什么？,4、肌力是怎么划分的？,复习思考题,Thank you,