(传染病)伤寒和副伤寒

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,伤寒和副伤寒,Typhoid Fever and Paratyphoid Fever,概 述,由伤寒沙门氏菌引起的急性肠道传染病,（,1600,万,/,年,，,400,例,/,年,）,基本病理变化是小肠淋巴组织增生及坏死,临床特征：持续发热、相对缓脉、神经中毒症状、脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少,少数病例可并发肠出血或肠穿孔,病 原 学,伤寒杆菌,(,Salmonella typhi,),沙门氏菌属的,D,群，,G-,杆菌，有鞭毛，无荚膜,菌体抗原,“,O,”,，鞭毛抗原,“,H,”,，部分菌株含有体表毒力抗原,“,Vi,”,测定,“,O,”,及,“,H,”,抗体,-,辅助诊断，,“,Vi,”,抗体,-,慢性带菌者调查,光、热、干燥及一般消毒剂敏感，但自然环境中抵抗力强,病原学,流行病学,传染源：病人和带菌者,传播途径：粪,-,口传播，水、食物、餐具、苍蝇及日常接触,人群易感性：普遍易感，病后持久免疫力,卫生条件较差的地区尤为多见 儿童、青壮年多见,发病机制,发病机理,病变部位：小肠，回肠末段,伤寒菌第一次接触小肠粘膜,第一次菌血症,不出现临床症状及体征,发病机理,第二次菌血症（肝、胆、脾）,内源性致热源、内毒素,伤寒菌第二次接触小肠粘膜,伤寒菌残留在胆囊内,伤寒发生,带菌,病理改变,全身单核,-,巨噬细胞系统增生性反应，以回肠下段的淋巴组织病变最显著。,为第一周：淋巴结髓样肿胀,第二周：肿胀的淋巴结发生坏死,第三周：坏死组织脱落形成溃疡,第四周：溃疡逐渐愈合，不留疤痕,肝、脾内也可见灶性坏死,儿童淋巴组织发育不全，少见溃疡,伤寒自然病程分期,初期：病程第,1,周,/,体温阶梯上升,极期：病程,2-3,周,/,中毒,/,并发症,缓解期：病程,3-4,周,/,体温下降,恢复期：病程第,5,周,临床表现,1,、,发热、持续高热,稽留高热，持续,1014,天,2,、,全身中毒症状重,伤寒的中毒症状,神经系统：以抑郁为主。伤寒面容、脑病,循环系统：相对缓脉、心肌炎,巨噬系统：肝脾肿大、中毒性肝炎,消化系统：腹胀、便秘、右下腹压痛,呼吸系统：支气管肺炎,皮肤：病程,710,天，胸腹部出现玫瑰疹,，,伤寒的临床分型,典型伤寒：临床表现如前述,不典型伤寒,1,、轻型：热程短，中毒症状轻，,13W,恢复，起病早期接受抗菌素治疗,2,、顿挫型：初期病情重，但恢复快，多见儿童及有部分免疫力的成人,3,、迁延型：机体免疫力低，发热 持久，肝脾肿大显著,4,、逍遥型：病情轻微，常因突发肠出血或肠穿孔而被发现,5,、暴发型：起病急剧，中毒症状，休克、中毒性肝炎、中毒性脑病、中毒性心肌炎,特殊人群,-,小儿伤寒,以轻型和顿挫型较多见。不规则发热，相对缓脉、玫瑰疹少见,肠外并发症多（肺炎、心肌炎、肝炎、脑病），肠出血及肠穿孔少见,病死率低。,WBC,一般不减少，但嗜酸细胞明显减少,特殊人群,老年伤寒,神经系统表现明显,发热程度不高,病程迁延,支气管肺炎和心肌炎,并发症,肠出血,肠穿孔,伤寒肝炎,心肌炎,支气管肺炎,肾炎,溶血,-,尿毒综合征,其它：胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、心内膜炎、脑膜炎、脑炎等,伤寒病程的特殊情形,复发：体温正常后的再次发作，血培养阳性；细菌未彻底清除，抗感染不彻底,再燃：体温尚未正常，再次发作；仍存在菌血症,实验室检查,WBC510,9,/L,嗜酸性粒细胞减少,/,消失,血培养（,12W,）、骨髓培养（阳性持续时间长）,肥达氏反应（,34W,）,：,O 1:80,，,H 1:160,诊断,1,、临床表现：持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、肝脾肿大、玫瑰疹,2,、,WBC,不高、嗜酸细胞减少,诊断,3,、,细菌培养阳性,4,、肥达反应阳性,5,、流行病学资料,鉴别诊断,上呼吸道感染,疟疾,钩端螺旋体病,流行性斑疹伤寒,粟粒性结核病,革兰阴性杆菌败血症,恶性组织细胞病,治 疗,胃肠道隔离，卧床休息,饮食：易消化、无渣、产气少流质或半流质。根据病程调整,一般对症治疗：高热；便秘（禁用泻药）；腹泻；腹胀（禁用新斯的明）,毒血症状严重，抗菌同时加用激素,病原治疗,喹诺酮类药物：氧氟沙星、环丙沙星等,氯霉素：敏感地区仍为首选,三代头孢：头孢曲松等,硫酸丁胺卡那霉素,复方新诺明和氨苄青霉素,疗效判断,恢复开始：头孢三代，,2,天 喹诺酮类，,3,天,热退时间：头孢三代，,5,天 喹诺酮类，,6,天,应治疗至粪便培养,2,次阴性,临床治疗标准,总疗程：体温正常后,7-14,天,痊愈标准：热退，并发症恢复，嗜酸细胞计数正常,预 防,控制传染源,切断传播途径：饮食卫生,疫苗的研究,1896,年,菌体疫苗,70,年,Ty21a,减毒活疫苗,Vi,多糖疫苗,副伤寒,包括副伤寒甲、乙、丙,其流行病学、发病机制、病理改变、临床表现、诊断与治疗均与伤寒相同,副伤寒甲、乙病情较伤寒轻、病程较伤寒短，并发肠出血及肠穿孔亦较少，但复发较伤寒常见,副伤寒丙尚表现为急性胃肠炎型、败血症型，后者可发展为脓毒败血病。,小结,由伤寒沙门氏菌引起的急性肠道传染病,基本病理变化是小肠淋巴组织增生及坏死,临床特征：持续发热、相对缓脉、神经中毒症状、脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少,少数病例可并发肠出血或肠穿孔,实验室检查,：,WBC510,9,/L,嗜酸性粒细胞减少,/,消失,血培养（,12W,）、骨髓培养（阳性持续时间长）,肥达氏反应（,34W,）,：,O 1:80,，,H 1:160,病原治疗：,喹诺酮类药物,氯霉素,三代头孢,复方新诺明和氨苄青霉素,复习思考题：,1.,伤寒的临床表现与病理改变有何相关性？,2.,肥达反应的结果如何判断？,3.,什么是伤寒的复发与再燃？,有一患者，突发腹痛、腹泻、暗红色血便,1,天入院，伴头晕、心悸。自诉,3,周前曾患“感冒”，未予处理。查体见体温正常，脉细弱，面色稍苍白；心肺未见异常；腹平软，肝脾轻度肿大，质软，右下腹轻压痛。急查血常规白细胞正常，中性粒细胞稍偏低，嗜酸粒细胞消失，红细胞减少，粪潜血。,1).,初步考虑何种诊断？,2).,还应进行哪些主要检查以协助诊断？,3).,目前应采取的治疗措施？,