ARDS机械通气的应用

,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ARDS机械通气的应用,1,ARDS的概念,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是在严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，由于肺实质细胞损伤导致的以 进行性严重低氧血症、呼吸窘迫为临床特征，X线胸片显示斑片状阴影，并以肺顺应性降低，肺内分流增加，肺水肿和肺毛细血管静水压升高为病理特征的临床综合征。20年前ARDS的死亡率为90，近年来由于全身及器官功能支有了很大进步，特别是机械通气进步显著，ARDS的死亡率有所降低，但仍高达50 70%。研究认为ARDS是感染、创伤等诱导的全身炎症反应综合征（SIRS）在肺部部的表现，是急性肺损伤的严重表现，是SIRS导致的多器官功能障碍综合征(MODS)的一个组成局部。,2,ARDS的病因,在临床许多病开展过程中，均可发生ARDS。常见原因为严重感染、创伤、大面积烧伤和大量误吸，依 据肺损伤的机制，将ARDS的病因及危险因素分为直接性损伤和间接性损伤。,(一)直接性损伤,误吸：见于吸入胃内容物、毒气、烟雾等。,弥漫性肺部感染：见于细菌、病毒、真菌及肺囊虫感染等。,肺钝挫伤。,肺栓塞，脂肪栓塞、羊水栓塞等。,溺水。,3,ARDS的病因,（二)间接性损伤,严重感染及感染性休克,严重的非胸部创伤,急诊复苏导致高灌注状态。,心肺移植术后(少见)。,大面积烧伤。,急性重症胰腺炎。,神经源性，见于脑干或下丘脑损伤。,4,ARDS的临床表现,（一）表现,ARDS往往起病急，有时缓慢。多在感染、休克、创伤等原发病的救治过程中发生，出现呼吸频速，呼吸困难，口辰发绀，病人常烦躁不安。其临床特点是呼吸频和紫绀进行性加重，呼吸大于30次min，且不能用原发病解释，低氧血症且经一般氧疗难以缓解。,(二)体征,ARDS早期肺部常无阳性体征，在中期可闻及干、湿啰音，有时可闻及少量哮鸣声，后期出现肺实变，呼吸音降低，并可听到水泡音。,5,ARDS的治疗,ARDS目前尚无有效的治疗方法，其治疗原则是削除原发病因、支持呼吸、改善循环、病因治疗和防治并发症，维护肺和其他器官的功能。,6,机械通气是ARDS重要的治疗措施,1)小潮气量与允许性高碳酸血症,一般采用潮气量4 7mLkg，呼吸频率可适当增加，但应不超过25次为宜、而将实施小潮气量引起的高碳酸血症称为“允许性高碳酸血症一般认为，动脉血二氧化碳分压维持在40 80mmHg)，同时pH720是可接受的。但脑血管 意外，脑水肿和颅内高压病人为禁忌证。另外清醒病人多不耐受，需使用镇静、肌松剂，使临床处理复杂化。另外调整潮气量应考虑当时的呼气末正压水平。随着呼声末正压水平增加，功能殘气量增大，此时常需减少潮气量，以防止肺泡过度充气和跨肺压过高。,7,机械通气是ARDS重要的治疗措施,最正确呼气末正压：呼气末正压(PEEP)是ARDS重要的呼吸治疗措施。呼气末正压可促使肿泡复张、防止肺泡塌陷，使肺泡在呼气末保持复张状态。一方面增加功能殘气量，改善通气血流比值，减少肺内分流，改善肺顺应性，同时可防止塌陷的肺泡反复复张时产生剪切力，减少气压伤发生的可能性。所以“最正确PEEP实际上是复张的肺泡与过度膨胀肺泡获得平衡的呼气末正压水平。,ARDS病人使用的PEEP水平多为515cmH2O，高水平PEEP(25cmH20)可能弊多利少。,8,机械通气是ARDS重要的治疗措施,吸呼比的调整：吸呼比影响肺内气体分布和通气血流比需根据病人具体情况采取延长吸气时间，反比通气等措施,吸入氧浓度(Fi02)的限制：吸人氧浓度应防止高于60%，如仍存在严重的低氧血症，可吸人纯氧，但不宜超过24小时，而且需积极采用新的治疗措施，尽早降低吸人氧浓度。,9,ARDS的监护,对病人全身情况的监护,：包括准确监测病人生命体征变及呼吸功能的变化；及时抽取及采集各种标本作相应检查；保持各种引流管及静脉输液通路的通畅；注意无菌操作等。,护理重点是气管插管或气管切开后的呼吸道护理及呼吸机的管理：对,于进行呼吸机治疗及气管切开者应做到：保持呼吸道通畅，无分泌物蓄积；注意气道的湿化及雾化，掌握正确的气管内吸痰方法，做到吸痰时不增加病人缺氧危险；熟悉呼吸机常见故障及排除措施。,10,ARDS的监护,加强病人的心理管理：病人常急性起病，对治疗信心缺乏，有恐惧、焦虑心理，加上呼吸困难或已置人工气道而不能正常交流，无法表达需求，同时吸痰对病人也是一种强的甚至是恶性刺激，而病人往往拒绝吸痰，烦躁不安等。我们应多理解病人的痛苦，对病人多做耐心说服工作，鼓励其树立战胜疾病的信心以配合治疗。,11,