抗心律失常药物的合理使用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抗心律失常药物的使用原则,心律失常概述,心律失常的定义,:,心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常。,心律失常前三位,:,室早、房颤、房早,心律失常的病因,:,生理性、病理性,前六位病理性病因,：缺血、炎症、电解质紊乱、神经体液因素、药物影响、心脏结构改变（重构）,心律失常发生机制：,自律性增高、折返、触发,心律失常分类,激动传,导异常,窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏,激动起,源异常,心律失常,异位心律,被动性：逸搏与逸搏心律（房性、交界性、室性）,主动性：,期前收缩（房性、房室交界性、室性）,心动过速（房性、房室交界性、室性）,扑动与颤动（心房、心室）,生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位）,病理性传导阻滞：,窦房阻滞,房内阻滞,房室传导阻滞,（一度、二度,型 和,型、三度）,室内阻滞,（左、右束支阻滞，左束支分支阻滞）,意外传导,（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象）,传导途径异常：预激综合征,心律失常治疗现状,五大手段：,抗心律失常药物（,AAD,）,电复律,食道调搏术,经导管消融术,心脏起搏器,(,包括,ICD),心律失常的治疗已经走过漫长的探索路程,非药物的治疗方法进展迅速,抗心律失常药物的研发缓慢,心律失常的处理仍然棘手,尽管各种心律失常非药物治疗方兴未艾，但就我国国情而言，绝大多数心律失常患者还需要使用方便、价廉、安全、有效的药物治疗。,药物治疗仍是一切心律失常治疗的基石！,抗心律失常药物总体评价,抗心律失常药物不能根治心律失常,，,整体关注度下降,快速性心律失常急性发作期的药物治疗仍然重要,药物治疗重点在房颤及恶性室性心律失常方面,抗心律失常药物，尤其是I,类药物临床应用的安全性受到了质疑。,长期应用多数有明显的心脏和,/,或心脏外副作用,。,药物治疗向,类抗心律失常药物倾斜。,抗心律失常药物分类,类别,机制,药物,阻断钠通道（向内）,利多卡因、心律平,阻断,受体,倍他乐克,阻断钾通道（向外）,胺碘酮、索他洛尔,阻断钙通道（向内）,异搏定,局限性：,Vaughan Williams,分类方法的资料来源于单细胞微电极记录、全细胞的电压钳制和膜片钳，较简单的显示了这些药物在正常组织中如何调节离子通道的传导性的。相对于体内的电生理作用来说，所能够提供的信息是贫乏的。,抗,心律失常药物使用原则,室上性心律失常,窦速,:,自律性增高 不适当窦速 窦房结折返性心动过速,治疗：病因,阻滞剂（禁忌时,类药）不推荐使用与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物。,房性期前收缩,:,无器质性心脏病,诱因,阻滞剂,有器质型心脏病,不主张长期用药,可诱发室上速，房颤者,应治疗,抗,心律失常药物使用原则,阵发性室上速,药品,剂量,时间,注意事项,腺苷,6-12 mg,快速静注,对窦房结和房室结有抑制作用，可出现窦停，房室阻滞等。对冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。,维拉帕米,5mg-10mg,（,0.15,0.2mg/kg,5-10min,低血压。,伴有慢性阻塞性肺部疾患者首选,普罗帕酮,1.0,1.5mg/kg,10min,地尔硫卓,1520mg,3-5min,伴有慢性阻塞性肺部疾患者首选,胺碘酮,150mg,可重复静注,150mg,10min,上述方法无效或伴有器质性心脏病上述药物存在禁忌症，没有终止可,1 mg/min,减量维持。不超过,2000 mg/24h,药物治疗主要用于中止发作。,静脉,-,阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物无效的情况下可以用。,伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上应首选同步直流电复律或食管心房调搏。,射频消融治疗成功率,95%,，一线治疗。,抗,心律失常药物使用原则,交界性心动过速,阵发性交界性折返性心动过速,(PJRT,)为间隔旁道折返，心脏多无结构异常,，,药物中止发作可静注普罗帕酮,75,100mg/10min,。,非阵发性交界性心动过速为加速的交界节律，见于心肌缺血或心肌炎、洋地黄过量,，,随着基本病因的消除，心律失常自愈，,一般不用AAD治疗,。,抗,心律失常药物使用原则,房性心动过速,对持续房速、房扑，抗心律失常药（包括洋地黄类和,受体阻滞剂）一般是通过不同机制延长房室结有效不应期，增加其隐匿性传导，减慢房室传导，使心室率减慢。,部分药物可终止房速（如普罗帕酮，胺碘酮）。其具体用法与房颤治疗相同。,慢性持续性房速造成心动过速性心肌病，因存在心衰，急诊情况下,慎用,受体阻滞剂,，,禁用,I,类抗心律失常药,（如普罗帕酮），有严重心功能抑制作用的如索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂,不宜应用,。急性处理主要以维持血流动力学稳定、治疗心衰为主。对心律失常本身，可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率。,抗,心律失常药物使用原则,房颤,心率控制（,2014 AHA/ACC/HRS,）,推荐等级,证据水平,推荐,受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制阵发性、持续性或永久性房颤心室率,I,B,推荐静脉用,阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制减慢急性房颤患者心室率，,对于血流动力学不稳定的患者,，,立即行电复律,I,B,对于运动状态下出现房颤相关症状患者，评估运动时心率控制水平，必要时调整药物剂量，控制心率在生理水平,I,C,有症状房颤，静息心率控制在,80,次,/,分以下,IIa,B,无房颤病史患者病情严重时可以静脉使用胺碘酮,IIa,B,永久性房颤，药物治疗不合适或心律控制不理想可以采用房室结消融术,IIa,B,对所有房颤患者都应评价血栓栓塞的风险！,2014AHA/ACC/HRS,房颤指南,抗,心律失常药物使用原则,房颤,心率控制（,2014 AHA/ACC/HRS,）,推荐等级,证据水平,有症状房颤且左室射血分数保留的患者心率控制可以适当放宽（平静心率,110,次,/,分）,IIb,B,其他治疗无效或存在禁忌的情况下，可以口服胺碘酮控制心室率,IIb,C,非二氢吡啶类钙拮抗剂不能用于失代偿性心力衰竭,III,有害,C,2014AHA/ACC/HRS,房颤指南,抗,心律失常药物使用原则,房颤,复,律,药物复律,推荐等级,证据级别,无禁忌的条件下，,氟卡尼、多非利特,、普罗帕酮和静脉用,伊布利特,可用于房颤或房扑复律,I,A,胺碘酮可用于房颤药物复律,IIa,A,有监测条件且安全性得到保障的情况下，普罗帕酮或氟卡尼可以在院外使用终止房颤发作,IIa,B,院外不可以使用多非利特药物复律,III,有害,B,2014AHA/ACC/HRS,房颤指南,抗,心律失常药物使用原则,房颤,复,律,直流电复律,推荐级别,证据等级,推荐直流电复律用于房颤或房扑患者恢复窦性心律，如果不成功，可以考虑多次电复律,I,B,对于药物复律无反应的房颤或房扑合并快速心室反应患者，推荐直流电复律,I,C,房颤或房扑合并预激且血流动力学不稳定情况下推荐直流电复律,I,C,直流电复律之间窦性心律维持具有临床意义周期的情况下可以反复电复律,IIa,C,2014AHA/ACC/HRS,房颤指南,抗,心律失常药物使用原则,房颤,转,律流程,近期发作的房颤,血流动力学不稳定,急诊,否,择期,直流电复律,是,器质性心脏病,药物转复,病人,/,医生的选择,有,否,静脉给药,胺碘酮,静脉给药,伊布利特*,普罗帕酮*,普罗帕酮口服,*：存在左室肥大（,1.4cm,），,不应使用伊布利特,*：不同临床情况，注意用药安全,抗,心律失常药物使用原则,房颤,复,律,维持窦律抗心律失常用药,推荐级别,证据等级,启动抗心律失常药物治疗前，推荐治疗突发或可逆性病因,I,C,根据心脏疾病和合并症，选用以下抗心律失常药物维持窦性心律（证据水平：,A,）：胺碘酮、多菲莱德、决奈达龙、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔,I,A,启动抗心律失常药药物之前考虑包括促心律失常作用等用药风险,I,C,由于胺碘酮潜在毒副作用，只有在评估风险之后且其他抗心律失常药无效或存在禁忌时方可使用,I,C,2014AHA/ACC/HRS,房颤指南,阵发性和持续性房颤患者的心律控制策略,2014AHA/ACC/HRS,房颤指南,抗,心律失常药物使用原则,房颤,、,房扑合并预激,SYN,选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、依布利特,(IC),胺碘酮,、心律平也可小心使用，同时延长房室结和旁道不应期。,禁用,只阻断房室结传导的药物，如地高辛、,受体阻滞剂、,非二氢吡啶类钙拮抗剂,、腺苷、刺激迷走等房室结阻滞药物均不宜（,III B,）,出现血流动力学异常时应电复律,，,复律后应建议射频消融治疗,射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤,（IC,）,抗,心律失常药物使用原则,房颤,合并,心衰,心衰,推荐等级,证据级别,对于射血分数保留心衰合并持续性或永久性房颤患者，推荐,阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂,I,B,无预激情况下，推荐,阻滞剂用于房颤急性期减慢心室律，但需注意低血压、射血分数减少的心衰等,I,B,无预激情况下，推荐静脉用地高辛或胺碘酮紧急控制心率,I,B,地高辛有效控制,HFrEF,患者平静心率,I,C,地高辛和,阻滞剂联用（在,HFpEF,中非二氢吡啶类钙拮抗剂）可以控制房颤休息和运动状态下的心率,IIa,B,药物治疗不理想或不耐受情况下可以行房室结消融术,IIa,B,其他治疗不成功或存在禁忌情况下可以静脉用胺碘酮控制房颤心率,IIa,C,抗,心律失常药物使用原则,室性心律失常,推荐等级,证据级别,偶发的室性异位心律,无症状或症状轻微，若无其他潜在结构性心脏病或遗传学心律失常，不需治疗,IIa,C,心肌梗死幸存者或左心室功能下降患者合并非持续性室性心律失常,若无禁忌症，推荐,受体阻滞剂,I,A,症状性非持续性室性心律失常患者可考虑,受体阻滞剂治疗性试验,IIb,C,对于无结构性心脏病的适宜患者，可考虑非二氢吡啶类钙通道阻滞剂作为,受体阻滞剂的替代药物,IIb,C,对于给予足量,受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂仍有症状性非持续性室性心律失常的患者，可给予一种抗心律失常药物以改善症状（胺碘酮、氟卡尼、美西律、普罗帕酮、索他洛尔）,II,b,C,欧洲心律协会（,EHRA,）、美国心律学会（,HRS,）和亚太心脏节律学会（,APHRS,）：,“,室性心律失常专家共识”,抗,心律失常药物使用原则,室性心律失常,推荐等级,证据级别,伴左心室功能下降（除非由心室异位本身引起）、心肌缺血和心肌疤痕的室性早搏患者，不推荐氟卡尼和普罗帕酮,II,I,A,胺碘酮用于心衰治疗的整体药物相关心律失常风险较其他抗心律失常药物低；除非置入功能除颤器的情况，胺碘酮优于其他膜活性抗心律失常药物。,IIb,C,对于心衰患者，除了心衰的最佳药物治疗，胺碘酮、索他洛尔和,/,或其他,受体阻滞剂作为置入除颤器患者的辅助治疗可能是有用的，也可以抑制不适合,ICD,治疗患者的非持续性室性心动过速症状,IIb,B,对于伴明显症状或左心室功能下降且无其他可检测到的原因的患者，导管消融治疗可能对非持续性室性心律失常频繁发作所致的症状或左心室功能下降有改善作用,IIa,B,抗,心律失常药物使用原则,-,稳定的单形或多形室速处理程序,aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,普鲁卡因,索他洛尔,胺碘酮,利多卡因,正常心功能,EF,单形室速,心功能不好,电转复,电转复,奎尼丁,植入,ICD,利多卡因,胺碘酮,-,阻滞剂,正常,QT,病因治疗,补钾、镁,起搏,异丙肾上腺素,利多卡因,长,QT,纠正电解质,多形室速,评价有无,QT,延长,稳定室速,QT,缩短,胺碘酮,利多卡因,同步电转复,II,抗,心律失常药物使用原则,-,急诊心律失常处理程序,进一步,评价和治疗,房颤,进一步评价和治疗,窄,QRS,心动过速,进一步评价,和治疗,室上速,心功能好,药物转律,普鲁卡因胺、胺碘酮,心功能不好,电转复,胺碘酮,诊断不清,进一步评价,和治疗,室速,鉴别诊断,宽,QRS,心动过速,单形