最新昏迷的急诊诊断与处理课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,最新昏迷的急诊诊断与处理,最新昏迷的急诊诊断与处理,1,（优选）最新昏迷的急诊诊断与处理,（优选）最新昏迷的急诊诊断与处理,2,概 述,昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗,。,既,“,先救命,、,后辨病,”,的急救原则,。,避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。,概 述 昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重,3,概 述,昏迷的定义：,是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。,概 述昏迷的定义：,4,概 述,临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激,，,通过,言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：,浅昏迷期,中度昏迷期,深昏迷期,概 述 临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要,5,概 述,中度昏迷期,深昏迷期,浅昏迷期,对强烈刺激有反应,表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。,各种生理,反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。,对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。,对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。,概 述中度昏迷期深昏迷期浅昏迷期 对强烈刺激有反应,6,概 述,但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。,概 述 但因意识障碍常呈波动性和移动,7,概 述,格拉斯哥(,Glasgow),昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分,15,分、最低,3,分。,Glasgow-Pittsburgh,昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了,4,个观察项目，计,7,项,35,级，最高,35,分、最低,7,分。,太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分三个级。,但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(,Glasgow),昏迷计分法。,概 述 格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：,8,概 述,格拉斯哥(,Glasgow),昏迷量表,反应,功能状态,得分,睁眼反应,有目的、自发性地,4,口头命令,3,疼痛刺激,2,无反应,1,口语反应,定向正确、可对答,5,定向不佳,4,不恰当的词汇,3,含混的发音,2,无反应,1,运动反应,服从医嘱,6,对疼痛刺激，局部感到痛,5,逃避疼痛刺激,4,刺激时呈屈曲反应（去皮质强直）,3,刺激时呈伸展反应（去大脑强直）,2,无反应,1,概 述格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反应功能状态得分,9,概 述,深昏迷,：,8分,中度昏迷,：,9-11,分,浅昏迷：1,2-14,分,正常：15分,4-7,分,预后极差，,3分,生存者罕见,概 述深昏迷：8分中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-1,10,昏迷的病因,昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。,颅内疾病,颅外疾病,昏迷的病因 昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学,11,昏迷的病因,颅内疾病：,1、脑血管病：,缺血性,(,大面积脑梗死、脑栓塞，脑干,及小脑梗死等,),出血性,(,脑实质出血、脑干出血、小脑,出血、膜下出血）,2、颅内占位：,各种脑肿瘤、脑囊肿等,昏迷的病因颅内疾病：,12,昏迷的病因,颅内疾病：,3、颅内感染：,乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等,4、颅脑外伤：,颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤,5、癫痫：,全身性强直,-,阵挛性发作,昏迷的病因颅内疾病：,13,昏迷的病因,颅外疾病：,1、系统性疾病：,肝性脑病、肺性脑病,肾性脑病：,尿毒症、透析性脑病,心性脑病：,心脏停搏、心肌梗死、严重,心律紊乱,糖尿病低血糖昏迷,内分泌疾病：,甲状腺危象、垂体性昏,迷、肾上腺危象,昏迷的病因颅外疾病：,14,最新昏迷的急诊诊断与处理课件,15,昏迷的病因,颅外疾病：,有害气体中毒：,一氧化碳等,有害溶剂中毒：,苯、汽油、氰化物等,金属中毒：,铅、汞等,动物及植物毒素中毒：,鱼胆、毒蛇、河豚,鱼、霉变、甘庶等,昏迷的病因颅外疾病：,16,昏迷的诊断,病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：,是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。,病 史,体 检,实验室检查,昏迷的诊断 病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步,17,昏迷的诊断,病史：,是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到：,1、,昏迷发生的原因、诱因,2、,确定昏迷前患者的状态,3、,划定昏迷的原发疾病范围,4、,排除功能性疾病,昏迷的诊断病史：,18,昏迷的诊断,现病史：,了解昏迷的地点、时间、状态、原因,1、发病形式：,突然,(,首发,),、急性,(1h,内,),、,亚急性,(1-2d),、慢性,2、,病前状态：,外伤、服毒、饮酒、动态、,静态、生活及工作环境,3、症状变化过程：,先剧烈头痛，先发高,热，先有心前区疼痛,昏迷的诊断现病史：,19,昏迷的诊断,过去史：,外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝,肾及糖尿病病史，有无冠心病史等,个人史：,生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史,家族史：,先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者,昏迷的诊断过去史：,20,昏迷的诊断,体检：,1、体温：,高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤,2、,脉搏：,脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒,3、呼吸：,明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味,4、血压：,严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低,昏迷的诊断体检：,21,昏迷的诊断,体检：,5、皮肤与粘膜：,面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等,6、脑膜刺激征：,首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现,7、瞳孔：,肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存,昏迷的诊断体检：,22,昏迷的诊断,体检：,8、瘫痪：,观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应，肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现，可确定瘫痪的存在,9、体位：去大脑强直,表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；,去皮质强直,表现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变,10、不随意运动及抽搐：,有全身抽搐者可见于癫痫，尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎,昏迷的诊断体检：,23,昏迷的诊断,实验室检查,1,、,药毒物筛查,2、,动脉血气（怀疑缺氧）,3、,一氧化碳定性检查,4,、,快速血糖,5,、,血生化检查,6、,腰穿(压力、常规、生化),7,、,EEG,8,、血,、,尿,、,便常规,昏迷的诊断实验室检查,24,昏迷的诊断,神经影像学检查,意识障碍原因较难确定，需行,头颅,CT,：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高,MRI,检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高,昏迷的诊断神经影像学检查,25,与其它疾病鉴别,植物状态,：,1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行,执行指令,2、保持自主呼吸和血压,3、有睡眠,-,觉醒周期,4,、不能理解,和,表达语言,5,、能自动睁眼或在刺激下睁眼,6,、可有无目的性眼球跟踪运动,7,、丘脑下部及脑干功能存在,(,心跳、呼吸,、,血压及脑干反射,),与其它疾病鉴别植物状态：,26,与其它疾病鉴别,通过症候群：,即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高度抑制状态，问话不回答，不能做指令性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢体的某种动作，也可表现情感反应障碍,幻觉、妄想等。,病人由昏迷渐表现通过综合症时，即意味病情好转。,与其它疾病鉴别 通过症候群：,27,与其它疾病鉴别,木僵状态,：,重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。,与其它疾病鉴别木僵状态：,28,既对症治疗和病因治疗。,但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高,4、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。,患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。,心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重,1、昏迷发生的原因、诱因,3.,动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚,既“先救命、后辨病”的急救原则。,虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。,体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤,是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。,尽快明确病因，给予早期干预。,执行指令,6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现,2、病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、,与其它疾病鉴别,心因性昏迷,:,也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。,既对症治疗和病因治疗。与其它疾病鉴别心因性昏迷:,29,与其它疾病鉴别,意志缺乏症：,患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。,与其它疾病鉴别意志缺乏症：,30,与其它疾病鉴别,闭锁综合征,：,又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。,患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。,与其它疾病