肖和平主任多重耐药结核病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多重耐药性结核病,肖和平,上海市肺科医院,多重耐药性结核病,1,近年来，对多重耐药性结核病,的认识得以进一步延伸，,随着多耐药结核病（PDR-TB）,和广泛耐药结核病（XDR-TB）,的理念相继出台，基本上统一了,既往在耐多药结核病（MDR-TB）,概念上的认识分歧。,多重耐药性结核病的分类,近年来，对多重耐药性结核病多重耐药性结核病的分类,2,难治性TB,多重耐药,TB的危害性,高死亡率,TB,卷土重来,难治性TB多重耐药TB的危害性高死亡率TB卷土重来,3,我国是多重耐药最为严重的国家,MDR-TB,流行趋势,我国是多重耐药最为严重的国家MDR-TB流行趋势,4,MTB耐药机制,生物学适应学说,遗传学说,选择学说,MTB耐药机制生物学适应学说遗传学说选择学说,5,耐药基因,多重耐药,MTB株是MTB对单个药,物的耐药基因突变累积而成,rpoB,katG,inhA,kasA,rrs,pncA,embB,gyrA,gyrB,耐药基因 多重耐药MTB株是MTB对单个药rpoBkatGi,6,菌型鉴定和药敏试验证实患者所染致病菌为MTB并对多种抗结核药物耐药即可作出诊断,Molecular,Genetic,methods,基因芯片技术,诊断,菌型鉴定和药敏试验证实患者所染致病菌为MTB并对多种抗结核药,7,诊断相关事项评估,用药情况,标本采集,实验检查,临床表现,X线检查,组织检查,诊断相关事项评估用药情况标本采集实验检查临床表现X线检查组织,8,多重耐药性结核病的治疗,多重耐药性结核病的治疗,9,multiple measures,individual regimens of chemotherapy,immune therapy,intervention,therapy,surgery therapy,中医中药,multiple measuresindividual re,10,化学治疗,仍是控制多重耐药结核病的,主要手段,化学治疗,11,Principles,consult the drug using history and drug susceptibility test;,establish individual regimens according to drug susceptibility test;,choose two to three sensitive drugs or those have never been used before;,regulate the dosage the quantity of combined medicine related to the status of HIV;,pay attention to the course and methods;,DOT or hospitalization.,Principlesconsult the drug usi,12,国内可选择的部分化疗药物,氧氟沙星O 环丙沙星C 左氧氟沙星L,司帕沙星Sp 莫西沙星M 加替沙星G,利福喷汀Re 利福布汀Rb,卡那霉素K 丁胺卡那霉素A 卷曲霉素Cp,丙硫异烟胺Pt 环丝氨酸Cs 氯法齐明Cf,阿齐霉素At 克拉霉素Ct 罗红霉素Rt,对氨水杨酸钠P 对氨水杨酸异烟肼Pa,氨苄青霉素/克拉维酸Au,国内可选择的部分化疗药物氧氟沙星O 环丙沙星C,13,正在研制开发的最新药物,利福拉吉（rifalazil,RFZ）,泰利霉素（telithromycin）,二芳基喹啉类药物：R207910,硝基咪唑吡喃类药物：PA-824,噁唑酮类：利奈唑胺（linezolid）,二胺类：SQ109,吡咯类化合物：BM212,正在研制开发的最新药物利福拉吉（rifalazil,RFZ）,14,MDRTB化疗方案举例,已耐或估计 强化期 继续期,已耐药物 药物 最低用药月数 药物 最低用药月数,H+R+S FQ+Z+E+PTH+A 3 FQ+Z+E 18,H+R+E+S FQ+Z+PTH+A+1X 3 FQ+PTH+1X 21,H+R+S+Z FQ+E+PTH+A+1X 3 FQ+PTH+1X 21,H+R+E+S+Z FQ+PTH+A+2X 3 FQ+PTH+2X 21,MDRTB化疗方案举例,15,说明：,1、方案书写范例：3FZEPtA/18FZE=强化期3个月使用一种氟喹诺酮类药物、吡嗪酰胺、乙,胺丁醇、丙硫异烟胺和阿米卡星，继续期18个月使用一种氟喹诺酮类药物、吡嗪酰胺,和乙胺丁醇。,2、仅同时耐HR者按同时耐HRS对待。,3、F：FQs，推荐直接使用MXFX；考虑到社会经济学以及管理等方面的因素，一般采用口,服用药。,4、X：经药物敏感试验或既往用药史评估后认为仍然敏感的药物，或从未使用过的药物。,5、SM、AK、CPM的选用顺序是SMAKCPM，其中一种入选后的连续应用时间不宜超,过3个月。,6、强化期结束时痰菌仍不能阴转时，需延长强化期，直至痰菌阴转后方可进入继续期，此,时继续期的疗程不得少于18个月。,7、需定期观察痰结核分枝杆菌、血象、肝肾功能的动态变化，以便适时调整治疗方案。,8、本表所列耐药种类虽仅限于耐第一线抗结核药物，对于耐第二线抗结核药物者，仍可参,考本意见的原则选用合适的化疗药物联合治疗。,说明：,16,PDRTB、XDRTB,治疗原则,PDRTB、XDRTB治疗原则,17,主要药物剂量与不良反应*,药 物 每日用药剂量(mg)主要不良反应,49kg 50kg 60kg 极限量,AK(A)300 400 600 听神经和肾脏损害,CPM(Cm)500 750 1000 1000 同上，血电解质异常,PTH(Pt)500 600 800 1000 胃肠反应，肝功能损害,关节疼痛，口感金属味,CYC(Cy)500-750 1000 中枢神经系统反应,PAS（P）8000-12000 胃肠反应，肝毒性,Pa 800 1000 1200 同上，轻,FQ 发育中的软骨损害,OFLX(O)400 600 800 800 消化道不适，头疼，焦虑,CPFX（Ci）1000-1500 震颤，鹅口疮，皮疹,LVFX(V)300 400 600 600 光敏反应,SPFX（Sp）300-400,MXFX 400,力百汀(AU)过敏反应，凝血功能障碍,针剂 2400-4800 消化道不适,片剂 1250-2500,CFM 100-300 恶心，头晕，皮肤红染,皮肤瘙痒,RFB 300-450 中性白细胞减少,血小板减少，肝炎,葡萄膜炎，狼疮综合症,*本表中未列出的常用抗结核药物请参考1999年版全国结核病防治工作手册。,主要药物剂量与不良反应*,18,序贯与静脉冲击疗法,H+P/D O或V针剂/片剂 AU针剂/片剂,提高血药浓度 增强杀菌效果,有利于病例管理（如DOT）,序贯与静脉冲击疗法,19,Knock out all the,factors linking to,Prevention,Knock out all the Prevention,20,*DOTS减少耐药突变基因的发生,获得性耐药从14%减少到2.1%，*复发率可从20.9%减少,到5.5%*原发耐药从13%,减少到 6.7%,源头,DOTS,DOTS,is the most effective,maneuver to prevent,multi-drug resistant,tuberculosis,DOTS-Plus,*DOTS减少耐药突变基因的发生源头DOTSDOTS is,21,推出更切合实际情况的,III类肺结核病人的,化疗方案,肖和平主任多重耐药结核病课件,22,Modification,of the target site,of the drugs,Modification,23,多重耐药性结核病是结核病中最为严重的一种类,型；,目前还缺乏快速、准确、标准的诊断方法；,治疗PDR-TB和MDR-TB要注意保证足够数量的有效药,物和足够长的疗程；,鉴于化疗效果的有限性，免疫、介入、外科手术,以及中医中药等其它综合治疗手段可酌情选用。,在没有更有效的抗结核新药问世以前，XDR-TB已成,为不治之症，可适当给予人道方面的处理,当前的,关键措施在于阻断PDR-TBMDR-TBXDR-TB；,DOTS-Plus是保障PDRTB和MDRTB最有效的治疗管理,措施。,结束语,多重耐药性结核病是结核病中最为严重的一种类结束语,24,