非ST段抬高性急性冠脉综合症

,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,NSTE-ACS(非ST段抬高急性冠脉综合症),病例,患者女，,63,岁,主诉：心悸、胸痛、胸闷,10,余天，加重,2,天,现病史：,10,余天前无明显诱因出现心悸、胸痛、胸闷，休息后可减轻，,2,天前，心悸症状发作频繁，突发突止，与活动量无关，当地诊治未好转，遂来我院,既往史：（,-,）,查体：,BP104/69mmHg,双肺呼吸音对称，未闻及干湿性啰音，,HR 92,次,/,分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音,一：最初评估,1.,胸痛性质和症状相应的体格检查,2.,评估冠心病的可能性,3.ECG,根据以上医疗首诊10min内就可获得检查结果，可 以将患者归为下述三个诊断之一：,STEMI,NSTE-ACS,ACS,（高度）不可能,病例,患者女，,63,岁,主诉：心悸、胸痛、胸闷,10,余天，加重,2,天,现病史：,10,余天前无明显诱因出现心悸、胸痛、胸闷，,休息后可减轻，,2,天前，心悸症状发作频繁，突发突止，与活动量无关,，当地诊治未好转，遂来我院,既往史：（,-,）,查体：,BP104/69mmHg,双肺呼吸音对称，未闻及干湿性啰音，,HR 92,次,/,分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音,问病史的同时应作何检查？,心电图,V2-6,、,II,、,III,、,aVF,ST,段压低,ECG表现,静息,12,导联,ECG,是评估拟诊,NSTE-ACS,的一线工具,特征性,ECG,异常表现：,ST,段压低或一过性抬高和（或）,T,波变化,（如果首份,ECG,正常或不能作出诊断并且患者有症状，则应当增加其他导联记录，并且将有症状时的,ECG,与无症状时的,ECG,进行比较）,病例,初始治疗方法,氧气,吸入（,4-8L/min),，如果氧饱和度,90%,硝酸酯类,舌下或静脉（收缩压,2.5mg/dL(221umol/L),并且确诊没有,ACS,时,ACS疾病谱,影像检查,超声心动图检查：可发现缺血时左心室射血分数,(LVEF),减低和心肌节段性运动减弱，甚至消失。,负荷超声心动图,：阴性预测值较高,。,超声心动图对主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病及心包积液等疾病的,鉴别诊断,具有重要价值。,心脏磁共振显像,(MRI),、心肌灌注成像及多源,CT,对,诊断和排除,NSTEACS,均有一定的价值,临床表现,ACS,的最主要症状是典型胸痛。作出,NSTE-ACS,是依据作出排除性诊断，即没有持续性,ST,段抬高。,CTn,进一步将其分为,NSTEMI,和,UA,。,NSTE-ACS,传统上区分为几种临床表现：,长时间（,20min,）静息性心绞痛；,新发（初发）心绞痛；,既往稳定型心绞痛新近恶化,在,80%,患者可以观察到长时间的心绞痛，而在其余,20%,患者可以观察到初发性或进行性心绞痛,NSTE-ACS,典型临床表现：胸骨后压榨性疼痛向左上臂、颈或颚放射，可以是间歇性（典型持续数分钟）或持续性。,（这些主诉可伴有其他症状：出汗、恶心、腹痛、呼吸困难和晕厥）,非典型表现并非少见。如：胸口痛、消化不良、刺痛、类似胸膜炎的胸痛或进行性呼吸困难,。（不典型主诉更常见与老年患者（,75y),、女性和糖尿病、慢性肾衰者）,根据患者病史、体征及各类结果，考虑患者为,NSTE-ACS,第二步：确诊和风险评估,患者归为,NSTE-ACS,组后，应启动抗栓治疗：,治疗,一 抗缺血药物,-RB,：降低心率、血压和心肌收缩力以降低心肌耗氧。,硝酸盐类：扩张血管，降低前负荷,CCB,：扩张血管,尼可地尔：钾离子通道开放剂，可降低稳定型心绞痛患者主要复合终点事件发生率，但尚未在,ACS,患者中得到验证。,二 抗血小板药物,阿司匹林,P2Y,12,受体抑制剂：,氯吡格雷：氯吡格雷,600mg,负荷剂量起效更加迅速并且抑制作用更加强效；与,75mg,日维持量比较，,150mg,日维持量同样能达到稍高并且持续的抑制作用。,普拉格雷：抑制血小板更迅速更持久,替格瑞洛：新型口服,P,2,Y12,血小板抑制剂。,所有无禁忌症的,NSTE-ACS,患者，无论是否接受早期介入治疗策略：,均推荐接受抗凝剂联合抗血小板药物的治疗,双联抗血小板治疗：氯吡格雷或替格瑞洛和阿司匹林长达,12,个月,三 抗凝药物,间接凝血抑制剂,间接凝血酶抑制剂：普通肝素、低分子量肝素,间接,Xa,因子抑制剂：低分子量肝素、磺达肝葵钠,直接凝血抑制剂,直接,Xa,因子抑制剂：阿哌沙班、利伐沙班和奥米沙班,直接凝血酶抑制剂：比伐卢定、达比加群,准备行,PCI,的,NSTEACS,患者：,建议开始选择依诺肝素,(1 mg,kg,，皮下注射,2,次,d),或普通肝素、比伐卢定或磺达肝癸钠,(I,，,A),如没有磺达肝癸钠或依诺肝素，则推荐使用普通肝素，并维持,APTT5070 s,对准备行紧急或早期,PCI,的患者,(,特别当出血高风险时,),，推荐比伐卢定替代普通肝素合用血小板,GPb,a,受体抑制剂,单纯保守治疗：,单纯保守治疗且出血风险增高的,NSTEACS,患者：选择磺达肝癸钠优于依诺肝素或普通肝素，抗凝治疗应维持至出院,不准备,24 h,内行血运重建的,NSTEACS,患者：建议低分子肝素抗凝；磺达肝癸钠或依诺肝素优于普通肝素,PCI,治疗后应停止使用抗凝血药物,四 冠状动脉血运重建治疗,侵入性策略（冠脉造影,/PCI,）,使用冠状动脉支架同时给予抗栓和抗血小板治疗，,PCI,可显著改善,NSTE-ACS,患者的预后,紧急冠状动脉旁路移植术（,CABG,）,适应症：对有多支血管病变，且有左心室功能不全（,LVEF20,次,/,分，湿啰音，心动过速、,P2,亢进、三尖瓣返流体征、右心衰体征，下肢深静脉血栓体征,双上肢血压及脉搏可有显著异常,气管向健侧移位、皮下气肿、患侧叩鼓音，呼吸音消失,辅助检查,心电图、心肌酶学、心脏彩超、血管成像等,肺动脉增强,CT,主动脉增强,CT,X,线平片,风险评估,临床风险评估,静息时的症状较仅在体力活动增加是出现的症状的预后更差；,对症状间歇性发作的患者，在首次时间之前症状发作次数增加也会对结果产生影响；,就诊时出现心动过速、低血压或心衰提示预后不良，需要迅速作出诊断和处理,第三步：有创策略,已经证实，心脏导管术后的血运重建能预防再发缺血和（或）改善短期及长期预后。,按照风险的急重程度，造影时机相应分为,4,类：,紧急介入策略（首诊后120min),高危患者应当采取此策略。这些患者特点是：,顽固性心绞痛（提示向心梗演变但无,ST,异常）,强化抗心绞痛治疗后仍反复发作心绞痛伴随,ST,压低（,2mm,）或深,T,波倒置,临床心衰症状或血流动力学不稳（“休克”）,威胁生命的心率失常（室颤或室性心动过速）,第四步：血运重建模式,PCI,和对罪犯病变支架置入：单支血管病变，首选,冠状动脉搭桥：多支血管病变，应个体化决定行,PCI,或搭桥,第五步：出院和出院后管理,略,