30胰岛素和口服降糖药

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,LOGO,第三十章 胰岛素和口服降血糖药,1,糖尿病,（,diabetes mellitus,）,糖尿病两种类型：,I,型,即胰岛素依赖型糖尿病,(IDDM),，胰岛素分泌绝对缺乏。,II,型,，即非胰岛素依赖型糖尿病,(NIDDM),，胰岛素相对缺乏与胰岛素抵抗，,NIDDM,占,95%,以上。,1 型,2 型,胰岛素依赖型,非胰岛素依赖型,发病率,0.5%,发病率,5%,幼年型（,30岁）,成年型（,30岁）,胰岛素绝对缺乏,胰岛素相对缺乏或过量,不伴有肥胖,通常伴有肥胖,胰岛素治疗,通常用口服降血糖药治疗,通常有酮症酸中毒,酮症酸中毒不常见,与遗传有关,与遗传无关,1型糖尿病与2型糖尿病的特点比较,胰岛是分散在胰腺腺泡之间的细胞团。胰岛细胞按其形态和染色特点主要可分为五种。其中最重要的有和细胞。细胞占胰岛细胞总数的25%，分泌胰高血糖素；细胞约占胰岛细胞总数的60%，分泌胰岛素。,胰岛素是一种小分子量蛋白质，由51个氨基酸残基组成，人胰岛素分子量为6000，有A、B两个肽链。60年代中期，我国生物化学家成功地合成了有生命力的胰岛素分子，在生物化学与内分泌学史上作出了巨大奉献。,胰岛素,5,胰岛素的发现,1921年加拿大医生Banting和生理学家Best在多伦多大学著名生理学教授J.J.R.Mcleod的实验室里从胰岛中提取别离得到了胰岛素，并确定它有抗糖尿病的作用。由于这个奉献，Banting和J.J.R.Mcleod获得了1923年诺贝尔医学和生理学奖。,胰岛素的发现挽救了无数的糖尿病人的生命。也因此世界卫生组织和国际糖尿病联合会确定每年11月14日为“世界糖尿病日，旨在纪念胰岛素创造人Banting的生日。,6,糖代谢 促进糖的去路，减少糖的来源,脂肪代谢 促进脂肪的合成，减少分解,蛋白质代谢 促进蛋白质的合成，减少分解,促进,K,+,转运 促进,K,+,进入细胞内，增加细胞内,K,+,浓度。,胰岛素的药理作用,7,治疗糖尿病,胰岛素的替代疗法是治疗糖尿病的最合理措施。目前主要用于：,I,型糖尿病人；,重度,II,型糖尿病人；,轻、中度糖尿病人并发热、感染、甲状腺功能亢进、消耗性疾病，或者分娩、手术、创伤等情况时；,发生酮症酸中毒或高渗性糖尿病昏迷时。,纠正细胞内缺钾,与葡萄糖、氯化钾组成极化液，可防治心肌梗死时的心律失常。,胰岛素的临床应用,8,胰岛素受体具有酪氨酸激酶的活性，故称为酪氨酸激酶受体，这一类受体由三局部构成，位于细胞外侧与配体结合的部位，与之相连的是一段跨膜结构，细胞内侧为酪氨酸激酶活性部位，含有可被磷酸化的酪氨酸残基。当配体与受体结合后，受体构象发生改变，酪氨酸残基被磷酸化，激活酪氨酸激酶，诱发一系列细胞内信息的传递，进而产生降血糖效应,胰岛素的作用机制,9,血糖过低,过敏反应,胰岛素抵抗,脂肪萎缩,胰岛素的不良反应,胰岛素泵,胰岛素泵是一种计算机控制的、可连续微量注射胰岛素的蠕动泵，它可以模拟人体胰岛素生理分泌模式给病人补充胰岛素，同时根据病人的血糖控制情况来调节胰岛素的注入量，最大可能的减少血糖的波动，减少并发症的发生，还可能使早期的并发症得到缓解。胰岛素泵体积小，使用时将导管针头埋入腹部皮下，携带方便，不影响日常生活。大局部应用注射胰岛素治疗的病人都可以使用胰岛素泵治疗。,10,混合胰岛素及人胰岛素类似物,混合胰岛素包括70-30混合人胰岛素，由70%低精蛋白锌人胰岛素和30%可溶性人胰岛素组成；50-50混合人胰岛素，由50%低精蛋白锌人胰岛素和50%可溶性人胰岛素组成.一般于注射后0.5h后起作用，最正确作用时间212h，持续时间1624h.每天早餐前3060min皮下注射。,混合胰岛素及人胰岛素类似物,11,重组人胰岛素类似物通过生物工程合成。目前应用于临床的主要有两类。,一类是,速效胰岛素类似物,，在模拟餐时胰岛素分泌模式上获得了重大进展。主要制剂有门冬胰岛素、赖脯胰岛素。,另一类,超长效胰岛素类似物,，与速效胰岛素类似物联合应用，能很好模拟正常人的生理性胰岛素分泌，使糖尿病患者的血糖水平在,24h,内得到理想控制。,混合胰岛素及人胰岛素类似物,12,李某，女性，58,岁，患糖尿病,10,余年，长期用胰岛素治疗。某清晨突感心悸、出冷汗、震颤，继而出现昏迷，入院后查血糖为,3.2mmol/L,。,课堂讨论：,1.,患者为何出现该反应？,2.,应采取什么治疗措施？,课堂活动,13,参考答案：,1.,该现象为使用胰岛素治疗时引起的低血糖反应。,2.,立即给予静脉注射,50%,葡萄糖治疗。,14,口服降血糖药,磺酰脲类,双胍类,-,葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂等,15,【,药理作用,】,降血糖,可降低正常人及胰岛功能尚存的糖尿病患者的血糖，对,1,型糖尿病患者及切除胰腺者则无作用，对严重糖尿病患者疗效差。,格列齐特,能减弱血小板的黏附力，对防治糖尿病患者微血管并发症有一定作用。,抗利尿,格列本脲、氯磺丙脲能够促进抗利尿激素的分泌并增强其作用，从而减少水的排泄，可用于尿崩症。,磺酰脲类,16,【,作用机制,】,刺激胰岛,B,细胞释放胰岛素,降低胰岛素代谢,增加周围组织对胰岛素的敏感性,增加胰岛素与其受体的结合,抑制胰高血糖素的分泌。,磺酰脲类,17,【,临床用途,】,糖尿病,用于单用饮食治疗不能控制的胰岛功能尚存的,2,型糖尿病患者。对胰岛素已产生耐受的患者用后可刺激内源性胰岛素的分泌，因而与胰岛素合用时可减少胰岛素的用量。,尿崩症,格列本脲、氯磺丙脲可使患者尿量明显减少，与噻嗪类合用可提高疗效。,【,不良反应,】,消化道反应常见有食欲下降、口苦、金属味、恶心、呕吐、腹泻等。,粒细胞减少、血小板减少,肝损害,低血糖症,磺酰脲类,18,【,药理作用,】,降血糖对正常人血糖无影响，可明显降低糖尿病患者血糖，对胰岛功能完全丧失的糖尿病人仍有降血糖作,【,作用机制,】,促进周围脂肪组织对葡萄糖的摄取和利用,促进肌肉组织内糖的无氧酵解,抑制葡萄糖在肠道的吸收及糖原异生,抑制胰高血糖素释放。,双胍类,19,【,临床用途,】,主要用于,2,型糖尿病患者，尤其是肥胖、超重及单用饮食控制无效者。,【,不良反应,】,胃肠反应表现为食欲不振、腹部不适、恶心、呕吐、腹泻等。,乳酸性酸血症或酮尿尤以苯乙双胍的发生率高，二甲双胍一般不引起乳酸血症，应用较广。,双胍类,20,阿卡波糖为,-,葡萄糖苷酶抑制剂。特点是：对餐后高血糖降低作用最明显，长期服用也可降低空腹血糖。,临床上用于治疗,2,型糖尿病，尤其适用空腹血糖正常，而餐后血糖明显增高的糖尿病患者。,-,葡萄糖苷酶抑制剂,主要不良反应为胃肠道反应，可出现肠胀气、腹痛、腹泻等表现，个别患者亦可出现低血糖反应。,21,格列奈类,为一种新型促胰岛素分泌的药物，主要是通过促进胰岛素分泌而起作用。优点是可模仿胰岛素的生理性分泌。现用于临床的有,瑞格列奈、那格列奈、米格列奈,等。每餐前服用。临床用于,2,型糖尿病患者，尤适合餐后高血糖，并能预防糖尿病的心血管并发症。,餐时血糖调节剂,22,属噻唑烷二酮类化合物（TDs），能增强靶组织对胰岛素的敏感性而改善胰岛素抵抗，具有降低血糖，改善脂质代谢紊乱等作用。,临床主要用于治疗其他降糖药疗效不佳的2型糖尿病，尤其是有胰岛素抵抗的糖尿病患者。,主要有嗜睡、体重增加、水肿、肌肉和骨骼痛、头痛、消化道表现等不良反应。,胰岛素增敏剂,23,各类口服降糖药的作用部位,24,王某，男性，,68,岁，,2,型糖尿病患者，因感冒而头痛、体温,38.5,，所开处方如下，分析是否合理？为什么？,Rp,：甲磺丁脲片,0.5g100,Sig.1g/,次，,t.i.d.,阿司匹林片,0.3g10,Sig.0.3g/,次，,t,I,d.,餐后服,分析：,该处方不合理。因阿司匹林与血浆蛋白结合率高，可从血浆蛋白结合部位置换出甲磺丁脲，使其游离型药物浓度增高，降糖作用增强，易致低血糖反应。,处方分析,25,患者病情及用药简介：,一位65岁轻度稳定型糖尿病男性患者，伴有风湿性关节炎。口服甲磺丁脲、保泰松和维生素C进行治疗。用药期间，患者经常发生饥饿感、出汗、心悸、焦虑、震颤等低血糖表现。,用药分析与指导：,（1）保泰松能明显抑制甲磺丁脲的降解代谢；,（2）保泰松与血浆蛋白具有高度结合力，能置换与血浆蛋白结合的甲磺丁脲，增加了血中游离的甲磺丁脲，增强了降血糖作用。两者不宜合用，或按血糖水平调节甲磺丁脲剂量。,案例分析,26,黄某，女，43岁。一年以来多饮、多尿，乏力，近来表现加重，来院就诊。检查：体重超重12%，空腹血糖和餐后血糖均高于正常，结合临床表现，诊断为2型糖尿病。,课堂讨论：,1.根据上述情况，可用哪些药物治疗？,2.2型糖尿病患者除了药物治疗外，日常生活起居还应该注意什么？,课堂活动,27,参考答案：,1.,上述患者黄某，已经被临床诊断为,2,型糖尿病，且体重超重，建议口服降糖药治疗，可以选用双胍类药物,2.,进行健康教育，注重合理膳食，多吃粗粮，控制体重。鼓励体育锻炼，适当的体育运动有利于减轻体重，提高胰岛素敏感性。定期检测血糖，每年至少一,次全面复查,28,