消化系统的病理生理学

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,消化系统的病理生理学,消化系统的病理生理学,第1页,消化系统（,digestive system,）由消化管和消化腺两大个别组成。,消化管包含口腔、咽、食管、胃、小肠,(,十二指肠、空肠、回肠,),和大肠,(,盲肠、结肠、直肠、肛管,),等部。,消化腺有小消化腺和大消化腺两种。小消化腺散在于消化管各部管壁内，大消化腺有三对唾液腺,(,腮腺、下颌下腺、舌下腺,),、,肝,和胰。,消化系统的病理生理学,第2页,肝脏功效,三大物质代谢主要场所：,糖，脂肪，蛋白质,合成：,血浆蛋白质（白蛋白,凝血因子,纤维蛋白原,）,分泌：,胆汁酸盐，胆红素,生物转化：,解毒（氨毒，药品,),，,泳装品牌,灭活激素,免疫：,合成和分泌免疫球蛋白,消化系统的病理生理学,第3页,病因和分类,环境原因,肝损伤,肝脏病变,遗传原因,肝炎病毒,酒精,化学物质,好转、痊愈,重型,迁延进展,广泛肝细,胞坏死,肝硬变,肝功效不全,肝功效衰竭,肝性脑病,肝肾综合症,肝功效衰竭,慢性肝功效不全,急性肝功效不全,黄疸,消化系统的病理生理学,第4页,主要内容：,肝功效不全,黄疸,肝性脑病,消化系统的病理生理学,第5页,第一节 肝功效不全,（,hapatic insufficiency,）,消化系统的病理生理学,第6页,一、肝功效不全概念：,各种原因引发肝细胞受损，造成肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功效发生严重障碍，机体常出现黄疸、出血、继发性感染、肾功效障碍、脑病等一系列临床综合征,肝功效衰竭：,普通指肝功效不全晚期阶段,消化系统的病理生理学,第7页,二、肝功效不全综合征机体功效代谢改变,1.,物质代谢障碍,糖代谢：血糖易高易低,脂肪代谢：高血脂，脂肪泻，厌油腻,蛋白质：腹水，贫血，出血,2.,激素代谢障碍,3.,胆汁代谢障碍,雌激素水平增高,黄疸,消化系统的病理生理学,第8页,4.,凝血功效障碍,出血，,DIC,5.,生物转化功效障碍,肝性脑病，,药品中毒,6.,水、电解质和酸碱平衡障碍,水肿、低钠、低钾、碱中毒,7.,消化系统的病理生理学,第9页,肝性腹水（,hepatic ascites),消化系统的病理生理学,第10页,第二节 黄疸,(jaundice),消化系统的病理生理学,第11页,一、黄疸定义：,是指血浆胆红素浓度增高所引发,皮肤,、,粘膜,和,巩膜等,黄染。,黄疸,正常,隐性黄疸,血 清 胆 红 素 浓 度,34.4,18.8,5.13,(mol/L),分类：,生理性黄疸,病理性黄疸,消化系统的病理生理学,第12页,消化系统的病理生理学,第13页,一、分类：,按发病学原因可分为：,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸,消化系统的病理生理学,第14页,二、病因及发病机制,消化系统的病理生理学,第15页,(,一,),溶血性黄疸,粪便,浅柠檬黄色,皮肤,颜色加深,颜色不变,尿液,急性溶血时,尿呈酱油色,慢性溶血 贫血和脾大,全身表现,:,急性溶血 高热、头痛及腰背痛，,贫血，可发生肾衰,http:/,消化系统的病理生理学,第16页,(,二,),肝细胞性黄疸,浅黄或深黄,皮肤,颜色不变,或变浅,粪便,颜色加深,尿液,肝区不适,肝功效减退表现,.,全身表现,:,消化系统的病理生理学,第17页,(,三,),胆汁淤积性黄疸,暗黄或黄绿,皮肤,颜色变浅,粪便,颜色加深,尿液,有皮肤瘙痒和出血倾向,.,完全梗阻为,白陶土色,全身表现,:,消化系统的病理生理学,第18页,第三节,肝性脑病,（,hepatic encephalopathy,）,肝昏迷（,Hepatic Coma,）,消化系统的病理生理学,第19页,经典病例,患者，男，,52,岁。,3,天前进食牛肉,0.25Kg,，尔后出现恶心、呕吐、,神志恍惚,、烦躁而急诊入院。,患者患慢性肝炎十余年，,4,年前症状加重，,4,个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。,体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下,3,横指，质硬，有腹水征。吞钡,X,线提醒食道下静脉曲张。试验室检验：,肝功效显著异常，蛋白质球白倒置，血氨增高。,入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第,5,天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，,BP8.0/5.3kPa,，第,6,天再度,神志恍惚,，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，,泳装品牌,继而昏迷。经降氨后症状无改进，乃静脉滴注,L-,多巴,1,周，神志转清醒，住院,47,天，症状基础消失出院。,请分析,2,次“神志恍惚”诱因、发生机制及治疗情况,消化系统的病理生理学,第20页,肝性脑病概念：,继发于急性肝功效衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病一个,精神和神经综合症,。临床上又称肝昏迷。,什么是昏迷？,1.,大脑皮层功效正常,2.,脑干上行激活系统（网状结构，乙酰胆碱,递质系统）功效正常,维持人意识清醒条件是什么？,病人发生昏迷，说明上述功效发生障碍,意识丧失，神经反射减弱或消失,消化系统的病理生理学,第21页,分期：,轻微神经精神症状,二期（昏迷前期）,神经精神症状加重，扑翼样震颤,三期（昏睡期）,显著神经精神症状，昏睡,四期（昏迷期）,神志丧失，不能唤醒,一期（前驱期）,消化系统的病理生理学,第22页,肝性脑病发病机制,肝功损伤,毒物产生增多,有毒物质入脑,，中枢神经系统功效抑制,肝细胞物质代谢障碍，解毒功效减退，,消化系统的病理生理学,第23页,中枢,？,What?,How?Why?,肝性脑病发病机制,消化系统的病理生理学,第24页,说明发病机制就必须回答以下问题：,What,（什么毒物）？,How,（怎样产生,-,肝性脑病时为何会增多）？,Why,（怎样作用于中枢神经系统，引发精神神经综合征）？,（一）氨中毒学说,（二）假性神经递质学说,（三）血浆氨基酸失衡学说,（四）,GABA,学说,（五）其它,毒物协同作用,消化系统的病理生理学,第25页,（一）氨中毒学说,依据：,肝硬化患者食入含氮物质后，血氨升高，出现症状,80%,肝性脑病患者发病时血氨增高，与病情一致,动物试验证实,试验性降氨治疗，有效,先天性高血氨症，常发生脑病和昏迷,消化系统的病理生理学,第26页,血氨与肝脏关系：,生成与去除保持动态平衡,当肝功效严重受损时，尿素合成障碍，致使血氨水平升高，并经过血脑屏障进入脑组织，引发脑功效障碍,氨中毒学说,NH,3,NH,3,尿素,尿素,尿素,NH,3,鸟氨酸循环,尿素,尿素,尿素,消化系统的病理生理学,第27页,去除,生成,肝性脑病,血氨,血氨,消化系统的病理生理学,第28页,1.,血氨升高原因,尿素合成降低,氨去除不足,肝内鸟氨酸循环障碍,2 NH,3,3ATP,酶,鸟氨酸,1,尿素,酶系统受损,底物不足,ATP,不足,消化系统的病理生理学,第29页,氨生成过多,胃肠道淤血，食物消化障碍，肠菌活跃,尿素排出降低，返回肠道,能量分解增强，氨释放增加,NH,3,NH,4,门静脉高压,肝,肾综合征,肌肉活动增强,碱中毒时肾脏排氨降低、肠道吸收增加,H,+,消化道出血,血中蛋白质进入肠道,消化系统的病理生理学,第30页,2.,氨对脑毒性作用,葡萄糖,丙酮酸,乳酸,乙酰辅酶,A,NAD,NADH,胆碱,乙酰胆碱,草酰乙酸,柠檬酸,-,酮戊二酸,琥珀酸,NADH,NAD,谷氨酸,谷氨酰胺,ATP,-,氨基丁酸,NAD,NADH,ATP,NH,3,NH,3,NH,3,NH,3,NH,3,血氨增多,血脑屏障通透性增高,消化系统的病理生理学,第31页,（,1,）干扰脑细胞能量代谢,（,2,）改变脑内神经递质含量,兴奋性递质降低,抑制性递质增加,（,3,）干扰神经细胞膜离子转运，造成膜电位改变和,http:/,兴奋性异常,Na,-K,-ATP,酶活性改变,与,K,竞争,消化系统的病理生理学,第32页,氨中毒学说不能完全解释肝性脑病发病,1.,20%,肝性脑病病人血氨正常；血氨高病人,不一定发生脑病。,2.,昏迷程度与血氨浓度无关。,3.,血氨升高昏迷病人在血氨恢复后,泳装,昏迷无改进。,4.,暴发性肝炎病人血氨水平与其临床昏迷表现,无相关性。,所以有其它学说来解释肝性脑病发生机制,消化系统的病理生理学,第33页,（二）假性神经递质学说,学说内容,因为肝功效障碍，使体内假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动传递障碍，而引发神经系统功效障碍，最终出现昏迷。,假性神经递质形成,蛋白质,分解,苯丙氨酸酪氨酸,苯乙胺酪胺,转化,苯乙胺酪胺,-,羟 化酶,苯乙醇胺 羟苯乙醇胺,细菌,脱羧酶,脑干神经细胞,MAO,(false neurotransmitter hepothesis),消化系统的病理生理学,第34页,苯乙醇胺和羟苯乙醇胺化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相同，但不能完成真性神经递质传递信息生理功效很差，故称为,假性神经递质,去甲肾上腺素多巴胺,苯乙醇胺 羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,羟苯乙醇胺,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,C,C,NH,2,OH,H,H,H,NH,2,OH,H,H,H,C,C,HO,NH,2,OH,H,H,H,C,C,HO,HO,去甲肾上腺素,多巴胺,NH,2,H,H,H,H,C,C,HO,HO,消化系统的病理生理学,第35页,对脑功效影响,干扰网状结构及中脑功效,意识、运动障碍,觉醒状态,协调运动,肝功效障碍时，假性递质生成增多,肠道淤血，产胺增加,肝解毒功效降低,侧枝循环,去甲肾上腺素,多巴胺,消化系统的病理生理学,第36页,二、假性神经递质学说,毒物,(,what),：,羟苯乙醇胺、苯乙醇胺,伴有正常兴奋性神经递质合成降低。,毒性,(how),：,与儿茶酚胺结构相同，但生物效应微弱。,产生,(why),：,苯乙胺和酪胺未经肝脏处理经血入脑，羟化而成,消化系统的病理生理学,第37页,血浆氨基酸分类：,支链氨基酸（,branch chain amino acid,BCAA),芳香氨基酸（,aromatic amino acid,AAA),（三）血浆氨基酸失衡学说,（,Amino acid imbalance,hypothesis,）,消化系统的病理生理学,第38页,血浆氨基酸失衡学说,支链氨基酸（,BCAA,）,:,芳香族氨基酸,(AAA),3,3.5,：,1,支链氨基酸,(BCAA):,芳香族氨基酸,(AAA),0.6,1.2:1,血浆氨基酸失衡原因,胰岛素升高,胰高血糖素升高,芳香族氨基酸增多,氨基酸失衡,肌肉利用支链氨基酸增多,消化系统的病理生理学,第39页,芳香族氨基酸增多毒性作用,BCAA/AAA,比值下降，,AAA,（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）进入脑组织增多,苯丙氨酸、酪氨酸经,干果批发市场,脱羧酶和羟化酶作用分别生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺,色氨酸在脱羧酶和羟化酶作用下生成抑制性神经递质,5-,羟色胺,消化系统的病理生理学,第40页,肝病时脑内,GABA,为何会增加,(why),？,1.,肝脏不能去除,GABA,，血中浓度增加,2.,血脑屏障对,GABA,泳装,通透性增加,(?),3.GABA,高亲和力受体增加,（四）,-,氨基丁酸学说,毒物,(what),：,-,氨基丁酸（,GABA,）,抑制性神经递质，正常时由神经原细胞产生，血中,GABA,不能或极少经过血脑屏障。,How?,作为抑制性神经递质，,GBBA,作用,增强将造成,CNS,功效抑制。,消化系统的病理生理学,第41页,（四）,-,氨基丁酸学说,神经元呈超极化状态，而使突触前膜内氯离子外流，产生去极化，突触前后抑制，造成中枢神经系统功效障碍,突触后膜,消化系统的病理生理学,第42页,三 肝性脑病发病基础和诱发原因,血脑屏障功效下降使毒物易于进入大脑,LPS,、缺氧、脑血流降低，损伤血管内皮和星型胶质细胞,胆酸为表面活性剂，损伤血管内皮细胞膜。,毒物抑制,Na,+,-K,+,