应对管控细菌耐药新时代下抗菌药物的合理使用资料

,单击此处编辑母版标题样式,#,细菌耐药新时代,与抗菌药物合理使用,目录,细菌种类,&,耐药变迁新时代,抗菌药物的合理使用,3,新时代的思考,1,2,细菌种类,&,耐药变迁新时代,耐药高发，超级细菌出现，进入新时代,2021年中国CHINET细菌耐药性监测非发酵菌、肠杆菌科细菌是主要的感染致病菌,2021年13所综合性医院、2所儿童医院全年菌株数剔除同一患者相同部位的重复菌株以及呼吸道、伤口等标本中的凝固酶阴性葡萄球菌后共72397株。,革兰阳性菌,革兰阴性菌,革兰阴性菌中,以非发酵菌和肠杆菌科细菌为主,别离菌占革兰阴性菌比例%,2021年中国CHINET细菌耐药性监测,中国,16,家大型教学医院,HAP,临床调查显示,非发酵菌所占比例高于肠杆菌科细菌,多中心、前瞻性调查研究，纳入2021年8月至2021年12月国内16家医院在呼吸科疾病和呼吸重症监护室发生HAP的全部病例，了解HAP病原菌构成与耐药情况等。,病例数%,中国,16,家大型教学医院,HAP,临床调查,HAP,患者病原菌构成的前八位,中国,13,家大型教学医院,HAP,临床调查显示,非发酵菌所占比例高,多中心、前瞻性研究，人选2021年8月至2021年12月国内13家大型教学医院呼吸科病房和呼吸科监护病房(RICU)所有确诊为HAP的患者。探讨我国HAP的临床与致病微生物特点，为临床合理治疗提供依据。,刘又宁,等.中华结核与呼吸杂志.2021,35(10):739-746.,非发酵菌对抗菌药物的耐药率逐渐上升,耐药率%,08,年,-11,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率,非发酵菌对舒普深的耐药率仍低于,30%,耐药率%,2021年中国CHINET细菌耐药性监测,不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率,2021年中国CHINET细菌耐药性监测,卫生部,84,号令指出：,耐药率超过,30%,的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；,超过,40%,的抗菌药物，应当慎重经验用药。,肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率逐渐上升,耐药率%,08,年,-12,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率,08-12,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌已出现爆发流行,耐碳青霉烯类药物的肠杆菌科细菌CRE已在很多国家出现和报道。我国局部地区也已报道CRE的爆发流行1。,美国疾控中心指出，,CRE,感染者死亡率高达,50%,2,。,CRE,几乎对所有,-,内酰胺抗菌药物耐药，同时携带其他耐药机制，对氨基糖苷类、喹诺酮类等也耐药。临床治疗,CRE,感染面临极大困难,2,。,碳青霉烯类药物的滥用是导致,CRE,出现的关键。,2021年中国?CRE流行病学和防控策略?专家共识,2021年美国?耐碳青霉烯类肠杆菌管理指南?,CRE爆发流行国外,国外,CRE,发生率,超过半数耐药细菌为,产碳青霉烯酶的菌株,碳青霉烯耐药大肠埃希菌CREc为55%,碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌CRKp为72%,数据来源于2007-2021年的SENTRY细菌耐药监测，从美国30个中心、欧洲10个中心和拉丁美洲43个中心收集了10,432株大肠埃希菌和5,516株克雷伯菌,Castanheira M.J Antimicrob Chemother.2021;66(6):1409-1411.,肠杆菌科细菌对碳青霉烯类的耐药机制,郑瑞,王玉明等.现代检验医学杂志.2021,2:7-14.,产碳青霉烯酶,产,ESBL,或,AmpC,酶,伴外膜蛋白缺失,外排泵,将抗菌药物排出到菌体外，降低细菌细胞内的药物浓度，减弱抗菌药物的抗菌作用,导致药物进入细菌细胞内的数量降低,使碳青霉烯类药物的,MIC,升高,CRE,感染病死率增加,一项对照研究显示，,CRKp,感染增加住院病死率,1,Correa L.BMC Infect Dis.2021;13:80.,Hussein K.J Hosp Infect.2021;83(4):307-13.,一项菌血症的回忆性病例对照研究显示，CRKp组30天病死率明显高于CSKp组2,P=0.01,超级细菌的出现,细菌耐药已成为全球关注的焦点,超级细菌：对大多数临床应用的抗生素具有耐药性的细菌。,目前临床遭遇的超级细菌一般指的是“ESKAPE,陈代杰.细菌耐药性21世纪全球关注的热点。2021；3111,碳青霉烯类抗生素神奇疗效时代将逐渐终结,非发酵菌,对碳青霉烯类抗生素有天然抗性的菌株别离比例稳定在40%以上；,非发酵菌对碳青霉烯类抗生素的耐药性不断增加,肠杆菌科细菌,出现耐药性的快速增加,头孢哌酮/舒巴坦对肠杆菌与非发酵菌的兼顾性最正确，最适宜作为经验性治疗的一线选择,目录,细菌种类,&,耐药变迁新时代,抗菌药物的合理使用,3,新时代的思考,1,2,新时代的思考,耐药变迁,，细菌耐药形势严峻，超级,细菌出现,现状,根据当地病原体的流行病学资料,以及它们对抗生素敏感性的模式来决定。,抗生素,选择原则,根据现状，目前的治疗方案该怎样,变化以顺应,时代发展？,治疗对策,感染领域新热点,“碳青霉烯暴露的定义,“碳青霉烯暴露的影响,新时代下对碳青霉烯类药物的,策略性使用、保护性使用,“碳青霉烯暴露Carbapenem Exposure感染领域新定义,既往,90,天内使用过碳青霉烯类抗生素,亚胺培南,美罗培南,帕尼培南,比阿培南,多项研究显示碳青霉烯暴露是,诱发高度耐药细菌,的独立危险因素,Infection Control and Hospital Epidemiology.2021,vol.32,no.9,碳青霉烯诱发CRPA耐碳青霉烯铜绿假单胞菌,DMID 66(2010)16.,亚胺培南使用是导致,IRPA,肠道定植的危险因素：,IRPA(,耐亚胺培南铜绿假单胞菌,),与,ISPA,（亚胺培南敏感铜绿假单胞菌）比较，,唯一,有极显著统计学意义的危险因素是亚胺培南的使用,(P27%,55%,天然耐药,碳青霉烯耐药率,ESBLs(,超广谱,-,内酰胺酶,),、,AmpC(AmpC,内酰胺酶,),耐药率,4.4%-6.3%,耐,药率,44.2%-45.1%,2021年中国CHINET细菌耐药性监测,经验性治疗，,是否有较,碳青霉烯类,更佳的选择？,目录,细菌种类,&,耐药变迁新时代,抗菌药物的合理使用,3,新时代的思考,1,2,卫生部84号令发布?抗菌药物临床管理方法?,抗菌药物临床应用实行分级管理,分为非限制使用级，限制使用级和特殊使用级,非限制使用级,经长期临床应用证明平安、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低,经长期临床应用证明平安、有效,对细菌耐药性影响较大,或者价格相对较高的,具有以下情形之一的抗菌药物：,1.具有明显或者严重不良反响，不宜随意使用的抗菌药物；,2.需要严格控制使用，防止细菌过快产生耐药的抗菌药物；,3.疗效、平安性方面的临床资料较少的抗菌药物；,4.价格昂贵的抗菌药物。,限制使用级,特殊使用级,卫生部84号令第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。,根据平安性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级,抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。,不同资格的医师处方权不同,授予特殊使用级抗菌药物处方权,授予非限制使用级抗菌药物处方权,经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格,授予,限制使用级抗菌药物处方权,中级以上专业技术职务,任职资格的医师,药师,高级专业技术职务,任职资格的医师,具有初级专业技术,职务,任职,资格的,医师,医疗机构应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物,临床微生物标本检测结果未出具前，医疗机构可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物,临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整,医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取以下相应措施,主要目标细菌耐药率,相应措施,超过,30%,的抗菌药物,应当及时将预警信息通报本机构医务人员,超过,40%,的抗菌药物,应当慎重经验用药,超过,50%,的抗菌药物,应当参照药敏试验结果选用,超过,75%,的抗菌药物,应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用,舒普深属于,限制使用级,抗菌药物,分类,非限制使用级,限制使用级,特殊使用级,头孢菌素复方制剂（,-,内酰胺酶抑制剂,）,头孢,哌,酮,/,舒巴坦,头孢哌酮,/,他唑巴坦,头孢噻肟,/,舒巴坦,碳青霉烯类,厄他培南,美罗培南,亚胺培南,/,西司他丁,帕尼培南,/,倍他米隆,比阿培南,法罗培南,多尼培南,卫生部抗菌药物分级管理目录(2021征求意见版),2021CHINET数据显示舒普深是唯一总体耐药率低于40%的药物,舒普深,亚胺培南,哌拉西林,/,他唑巴坦,美罗培南,头孢吡肟,肠杆菌属,10.6,3.5,12,10.3,12.2,克雷伯菌属,17,8.9,14.1,10.8,20.7,绿脓杆菌,19.8,29.1,17.5,27.1,18.3,不动杆菌,33,56.8,58.3,61.4,59.4,耐药率超过,40%,，应当慎重经验用药；,超过,50%,，应当参照药敏试验结果选用,经验性用药最正确选择,2021年中国CHINET细菌耐药性监测,头孢哌酮/舒巴坦(2:1不同给药方案对非发酵菌不同MIC值时%TMIC,给药方案,MIC(mg/L),1,2,4,8,16,24,32,48,64,3gq12h,199,170,214,141,121,83,54,38,26,3gq8h,299,255,63,212,168,125,82,56,38,3gq6h,398,340,63,282,225,167,109,75,51,耐多药非发酵菌感染,HAP,患者,PK,参数：,t,1/2,:3.47,Vss:16.94L,从头孢哌酮舒巴坦不同给药方案对非发酵菌不同MIC值时%TMIC计算结果看，；3gq6h在敏感时%TMIC=225%，远远高于细菌的MIC。对中敏的细菌MIC48、MIC32TMIC占到给药间隔的百分比可以到达75%-109%；而3gq8h在细菌中敏状态MIC48时%TMIC为56%,头孢哌酮/舒巴坦(2:13g q8h,疗程14天治疗鲍曼不动杆菌HAP患者PK/PD参数与临床疗效关系的研究n=12),患者号,MICs(g/mL),%TMIC,临床,疗效,细菌学,疗效,综合,疗效,哌酮,舒巴坦,哌酮,舒巴坦,10,1.5,0.75,304,128,治愈,清除,治愈,26,4,2,268,73,治愈,清除,治愈,14,16,8,211,60,治愈,清除,治愈,9,24,12,104,29,治愈,清除,治愈,8,4,2,123,60,治愈,菌交替,治愈,16,2,1,100,100,治愈,菌交替,治愈,18,16,8,68,0,治愈,菌交替,治愈,5,32,16,63,14,失败,未清除,失败,13,48,24,44,10,失败,未清除,失败,2,48,24,35,0,失败,未清除,失败,7,48,24,30,0,失败,未清除,失败,23,48,24,52,10,失败,未清除,失败,舒普深,3gQ8h,或,3gQ6h,可以保证更好的临床疗效,TMIC,90,(%),3gQ8,1.5gQ12,6gQ12,1.5gQ8,3gQ6,3gQ12,MIC,S,16,I,32,R,64,舒普深推荐剂量3g Q8h，细菌去除率在中介时也可保证疗效,舒普深推荐剂量3g Q6h，细菌,去除率在耐药时也可取得疗效,舒普深的不良反响发生率低，平安可靠,包括1200余例病人的临床试验证实，舒普深不良反响发生率较低，耐受性好，中途停药率低。,不良反响发生率为4.3*,*,最常见的副作用：腹泻、皮疹和发热,中途停药率为,2,舒普深抗菌谱广，,覆盖主要革兰阴性菌和革兰阳性菌,需氧菌,厌氧菌,G+,菌,G-,菌,G+,菌,G-,菌,金黄色葡萄球菌；,表皮葡萄球菌；,肺炎链球菌；