妊娠高脂血症胰腺炎病例分享

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,妊娠高脂血症致急性胰腺炎,病例分享,病情简介,青年女性岁,职员,孕周,腹痛天，加重伴呕吐小时入院,现病史,主诉,腹痛天，加重伴呕吐小时,病史,午餐后出现腹痛，无腹泻，无呕吐，伴头晕，未做特殊处理,病情发展,小时前腹痛加重，脐周持续性胀痛，伴呕吐,就诊,当地医院，具体治疗不详，急诊来院,既往史,脂肪肝病史,年行剖宫产手术,入 院 查 体,生命体征,次分次分,一般情况,神志清，精神差，急性面容，呼吸急促，末梢循环差，肢端皮温低，紫绀。,肺部,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音,心脏,心率快，心律规整，未闻及杂音,腹部,腹部膨隆，上腹部可见压痛，反跳痛不明显,辅 助 检 查,血常规,WBC 20.64*10,9,/L,N 84.64%,HGB 163g/L,PLT 303*10,9,/L,血气分析,PH 7.201,，,PaO2 81.80mmHg,BE-17.8mmol/L,，,Lac 5.9mmol/L,生化,ALT 12U/L,AST9U/L,白蛋白,33.1g/L,血脂,TC 37.99mmol/L.TG 12.13mmol/L,LDH 15.78mmol/L,VLDL 5.51mmol/L,血淀粉酶,，尿淀粉酶,6840u/L,彩超,肝大，脂肪肝，胰腺肿大，腹腔胀气，腹腔少量积液,辅助检查,腹部,CT,周围脂肪间隙混浊，密度不均与增高,辅助检查 胸部,CT,辅助检查 胸部,CT,入 院 诊 断,急性重症胰腺炎,休克（分布性）,肺炎？,高脂血症,脂肪肝,妊娠,20,周,ARDS?,剖宫产术后,诊 疗 经 过,抗休克,快速补液：,2,小时补液,1500ml,血浆置换,置换血浆,2400ml,，,血浆呈乳糜样,诊 疗 经 过,抗炎症反应,乌司他丁,30,万,U/q6h,胸腺肽,1.6mg qd,抑制胰酶分泌,生长抑素,250u/h,抗感染,头孢曲松,2.0 qd,奥硝唑,0.5 q12h,诊 疗 经 过,镇痛,瑞芬太尼,预防消化道出血,埃索美拉唑,40mg q12h,病 情 发 展,妊娠终止：宫缩，保胎未成功，流产。,血液动力学：心率：,160-170,次,/,分，,尿量：低于,20ml/h,血压：去甲肾上腺素，,0.4ug/kg.min-1.7ug/kg.min,.,呼吸：浅促，血氧饱和度下降，氧合指数低于,100,病 情 发 展,炎症指标：,WBC 12.96*10,9,/L N 91.32%,PCT 75.64ng/L,，,CRP 365.4mg/L,腹部体征：腹胀较前明显加重,腹内压,25cmH,2,O,诊 疗 经 过,继续扩容，纠正休克,:24,小时总入量：,血浆置换,qd,，,2400ml/d,床旁血液净化治疗,更改抗生素为,美罗培南,1.0g q8h,替考拉宁,200mg qd,给予腹腔穿刺引流,诊疗经过,腹腔积液的性状，,淀粉酶明显升高,诊 疗 经 过,促进肠蠕动,芒硝外敷,大黄水灌肠,保护肠粘膜,丙氨酰谷氨酰胺,监测腹腔内压及肠鸣音情况,诊 疗 经 过,调整呼吸机参数，维持正常氧合,控制血糖水平,胰岛素持续泵入,维持水电平衡,加强营养支持,病 情 好 转,治疗中,治疗后,治 疗 好 转,21,治 疗 好 转,22,治 疗 好 转,治 疗 好 转,进入脱机阶段,血管活性药物停用，血压稳定,腹腔压力逐渐下降,尿量有增多趋势,病情加重,出现消化道出血,鲜血便：,2000ml,，,HGB 54g/L,血压下降,肠镜：未发现明显出血,胃镜：未发现出血病灶,治疗：埃索美拉唑：,8mg/h,生长抑素：,250u/h,输血、止血药物等,请外科、放射介入科会诊，无手术条件。,病情加重,腹腔感染,引流液性状：暗红色血性,腹腔压力：,20cmH,2,O,PICCO,2,：高排低阻,再次出现感染性休克,处理：根据培养结果调整抗菌药物,持续血液净化,乌司他丁,血必净,丙种球蛋白等,转归,患者生命体征趋于稳定,肾功能未恢复,血压、血液动力学基本平稳,消化道出血停止,自动出院,妊娠期高脂血症,机制不明,与妊娠本身激素水平变化导致的脂质代谢状态有关,可能与家族性脂蛋白酶活性低或缺乏有关,妊娠合并肥胖、糖尿病、甲状腺功能减退等亦可,引起血脂水平显著升高,妊娠期高脂血症,该患者孕中期，出现严重高脂血症，可能与其脂肪肝有关,妊娠期高脂血症性急性胰腺炎,以单纯高脂血症诱发妊娠期重症胰胰炎发生率仅为,1/2.5,万,血清甘油三酯,11.3mmol/L,，或,5.6-11.3mmol/L,但血清成乳糜样,发病急、并发症多、复发性强、病死率高,高甘油三酯血症胰腺炎占总胰腺炎病历,10%,，妊娠期胰腺炎,50%,1,。,Zhong Hua Yi Xue Za Zhi,1998,61(2):85-92,发病机理,孕期脂质,代谢,正常脂质代谢,胰岛素、孕激素,皮质醇,TC,、,TG,、血浆脂蛋白水平升高,妊娠期高血脂状态,异常脂质代谢,雌激素,甘油三酯明显升高,胰腺毛细血管栓塞,发 病 机 理,大量游离脂肪酸（,FFA,），,诱发酸中毒，激活胰蛋白酶,高,TG,可损伤血管内皮，,增加血液黏度胰腺微循环障碍,。,FFA,的皂化剂样作用可以使,胰腺间质崩解，使胰腺发生自溶,。,急性胰腺炎,临床特点,血,TG,水平显著升高，出现乳状血清,血、尿淀粉酶升高不明显,脏器功能障碍加重。微循环障碍,脏器组织易缺血缺氧坏死。,多可合并有糖尿病、肥胖等基础疾病。,常反复发作，有时呈爆发性发作。,发病年龄较轻,治疗,一般治疗,早期液体复苏,急性肺损伤及,ARDS,：机械通气、短程激素等,急性肾损伤及肾衰竭：,CRRT,其他脏器功能维持：保肝、防治消化道出血、,改善肠动力等,抑制胰腺外分泌：胰酶抑制剂应用（生长抑素,奥曲肽）,质子泵抑制剂,蛋白酶抑制剂等,治 疗,除了,AP,的常规治疗之外，本型,AP,治疗的关键在于降低血,TG,水平及改善胰腺微循环,降低血,TG,水平,降脂药物,贝特类,他汀类,血液净化,血浆置换,血液滤过,降低,TG,水平,肝素及胰岛素的应用,持续静脉滴注肝素和胰岛素,刺激脂蛋白脂肪酶活化,催化乳糜微粒和极低密度脂蛋白核心的,TG,分解为脂肪酸和单酸甘油酯,降低血,TG,水平,改善微循环障碍,研究表明高,TG,性胰腺炎患者因高血粘度更易出现微循环障碍，故改善胰腺微循环就尤为重要。常用的药物主要有：低分子右旋糖酐、生长抑素、低分子肝素、丹参、前列腺素制剂等,。,营养支持,发病,72,小时内禁止脂肪乳剂,基础血,TG,值在,1.7-3.4 mmol/L,者，可用脂肪乳,;,基础血,TG,值在,3.4-4.5 mmol/L,且空腹血清呈乳状者，禁用脂肪乳,.,但空腹血清不呈乳状者，仍可慎用,;,基础血,TG,值,4.5 mmol/L,者，不用脂肪乳,;,应用过程中，需定期复查脂肪乳廓清试验，阳性者及时停用，并予降脂治疗定期复查脂肪廓清实验，阳性者应停用脂肪乳剂,营养支持,肠内营养,及早进行,经鼻空肠管,补充谷氨酰胺,定期复查电解质、血脂、血糖、,TBil,、血清,Alb,水平、血常规及肾功能,五联疗法,五联疗法,B,E,C,D,A,血液净化（血浆置换及血液滤过）,低分子肝素,全服皮硝外敷,胰岛素,降脂药物,预防,早期诊断、早期干预,孕期体检：血脂,合理的生活习惯,既往史的追问及筛查等,治 疗 体 会,妊娠期急性胰腺炎起病迅速、病情重、变化快、预后不良,该患者出现多脏器功能不全,早期脏器功能支持至关重要,全方位的监测及治疗是关键,