冠心病合并瓣膜病的外科治疗(2)

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠心病合并瓣膜病变,的外科治疗,哈医大二院心外科田伟臣,冠心病的类型,无病症型冠心病,心绞痛型冠心病,稳定型心绞痛:冠脉粥样斑块相对稳定,不稳定型心绞痛:不稳定斑块破裂，血栓形成,心肌梗死型冠心病,缺血性心肌病型冠心病,猝死型冠心病,复合型冠心病：冠心病合并瓣膜病、室壁瘤等,冠心病治疗,一般治疗,药物治疗,经皮冠脉介入治疗PCI,冠状动脉旁路移植术CABG,激光心肌血运重建术TMLR,分子搭桥术,心脏细胞移植,经皮冠脉介入治疗,在PCI开展的20多年里，该技术已从单纯的球囊扩张、支架置入、开展到药物洗脱支架。每一次技术或器械改进，都使治疗的效果有所改观。,但其远期效果不佳。,CABG与PTCA比较,优点,缺点,PTCA,创伤小,再狭窄,住院时间短,再血管化不完全几率高,易重复,严重左心功能不全者相对较差,有效缓解症状,长期效果不肯定,特定病变受限,CABG,有效缓解症状,晚期闭塞后再手术风险大,一些特定患者生存率高,并发症多,再血管化完全,适应证广,冠状动脉旁路移植术,(CABG),体外循环心脏停跳下,CABG,主要改进在心肌保护，4:1含钾冷血停跳成为常规心肌保护方法。,停跳液灌注多采用主动脉根部顺灌结合冠状静脉窦逆灌法。,术中主动脉外表超声检查，明确粥样斑块部位和程度，选择主动脉插管和作近端吻合，预防中风发生。,一种新的主动脉插管，头端带有滤网，防止脱落斑块和血栓进入脑部引起中风。,可同期行瓣膜置换手术,非体外循环心脏不停跳(微创)CABG,包括OPCAB和MIDCAB小切口心脏不停跳搭桥：心脏外科的又一里程碑。,尤其适用于高龄、心功能低下EF40%、肝肾功能不良、升主动脉钙化、有出血倾向、中风后遗症、再次手术等高危病人。,对血流动力学不稳定的危重病人可在IABP支持下进行OPCAB。,OPCAB VS,常规,CABG,在低危患者，两者疗效无明显差异，但OPCAB术后出血、输血少，住院时间短，医疗费用下降。,对高危病人，OPCAB明显降低手术死亡率和并发症发生率，尤其神经系统并发症。,对合并瓣膜病变，常规CABG具有优势,随着手术技术、器械和经验的提高，OPCAB完全血管化现在已无疑问，血管通畅率也与常规CABG无差异。,CABG,手术适应症,心绞痛,左主干或类似左主干病变，三支病变,发现有大面积的心肌濒临死亡，左心室功能低下,左前降支近端狭窄的单或两支病变,倾向手术治疗,合并左心功能不全患者,PTCA失败后的CABG,曾行CABG术的病人,合并瓣膜病变或室壁瘤者,不适合其他治疗者,手术时机的选择是关键,危重症冠心病,面对如此巨大的挑战，,心脏外科医师何去何从,是积极进取，锐意革新？,还是回避挑战，听任学科的萎缩？,提高疗效,全动脉化,CABG,减少创伤,off-pump CABG,全内镜下,CABG,Hybrid CABG,大力开拓对危重患者的外科治疗,CABG,同期行瓣膜置换,CABG,同期室壁瘤切除,心室成形,心室辅助,心脏移植,面对挑战冠心病外科演变趋势,微创,CABG,Off-Pump CABG,微创化是未来CABG技术开展的主流之一。,技术日趋成熟，在国内个别中心已经逐渐成为单纯CABG的主流。,这是一项平安而有效的手术。但可能并不具备以往认为的诸多优势。,并不是每个外科医师都适合开展，并不是每个患者都可以实施，必须谨记：,患者最需要的移植桥的通畅率，而不是单纯体外循环的防止。,Endoscopic Graft Harvesting,Traditional vein harvesting,Endoscopic vein harvesting,MIDCAB结合PTCA支架植入术治疗冠心病多支血管病变。,适用于左主干病变，前降支近端病变伴有其他多支病变、高龄、心功能低下、其他重要脏器功能不良，对心内科、心外科均为高危的病人。,结合MIDCAB术和介入治疗的优点，在微创的条件下既保证了重要的LAD的远期通畅率，又到达了完全再血管化。,杂交技术是平安有效的手术方式，患者易于接受，但远期疗效有待更多的临床应用和临床试验加以验证。,杂交技术 Hybrid,Heart Transplantation,重症冠心病患者的最终治疗选择。,由于供体限制，目前国际上每年接受,移植的患者数目并未增加。,心脏移植在国内正逐步成为重症患者,治疗的常规术式。,CABG in the 2nd Hospital of HMU,6年内哈医大二院,CABG例数的变化,尽管冠心病介入治疗在中国以每年30-50速度得到普及，但接受CABG例数也在逐步增加。,哈医大二院心外科冠脉搭桥手术例数稳步上升，年手术例数已经近200例。,CABG in the 2nd Hospital of HMU,各项新型微创技术均陆续得到了应用,OFF-PUMP技术得到较广泛的应用，在哈医大二院已经到达单纯CABG总数的98。,开拓危重症冠心病的外科治疗,更多的高龄患者,近几年，哈医大二院心外科已经为70余例年龄在75岁以上的冠心病患者实施搭桥手术。,更多的危重症冠心病患者,2003年，成功为一例重症冠心病患者实施了心脏移植。,2004-2021年，成功抢救介入治疗术后冠脉破裂致心包填塞患者28例。,2021-2021年，成功完成冠脉搭桥+瓣膜置换手术45例。,病变类型,例数,比例,冠脉病变,二尖瓣病变,15,33%,主动脉瓣病变,22,49%,联合瓣膜病变,8,18%,换瓣+搭桥手术经验与体会,手术前,瓣膜病患者：男患50岁，女患55岁，术前常规行冠脉造影检查,冠心病患者术前常规行心脏瓣膜超声检查,充分评估术前危险因素，加强医患沟通,制定详细的手术方案,瓣膜病患者合并冠脉病变者应同期行冠脉搭桥，防止术后心肌缺血，复跳困难。,冠心病患者合并瓣膜病变者应同期行换瓣手术，防止术后心功能受影响，恢复慢。,换瓣+搭桥手术经验与体会,手术中,先换瓣，后搭桥,心脏停跳前，搭桥靶血管做标记,注意心脏外表剥离处止血，尽量用钛夹止血，防止应用电烧，防止缝线断裂,心脏复跳后，吻合口确切止血、检查，防止术后吻合口撕开，出血,同期行二尖瓣置换术的患者，术中应尽量防止反复搬动心脏，防止心脏破裂,尽量应用静脉桥，防止血管床出血,换瓣+搭桥手术经验与体会,手术后,血管活性药物调整心功能,维持高血压，高钾，高镁，防止心律失常,抗凝与术后止血,冠心外科医生是否会失业?,急性心肌梗死出现结构并发症，如VSD、乳头肌断裂、心室游离壁破裂。,PCI诊断或治疗出现夹层、心脏和/或血管破裂、心包填塞等。,屡次PCI后的再狭窄病变。,血管病变并室壁瘤形成。,严重的左主干或三叉口病变。,合并瓣膜病及其他心内病变。,They want to say:,Thank you,CABG,We want to say:Competition Always Breeds,EXCELLENCE,谢谢各位同仁!,