ICU病情观察及护理原则

,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,病情观察及护理原则,急危重症,的护理专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变,救命第一，先稳定病情再弄清病因,时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在,“,时间窗,”,内尽快实施目标治疗,急危重症的快速观察要点,生命“八征”,（,T,、,P,、,R,、,BP),自动（,C,、,A,、,U,、,S,）手动,血 压,BP,blood pressure,生命八征（自动）,1,2,3,4,2,3,体 温,T,temperature,呼 吸,R,respiration,脉 搏,P,pulse,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于,急危重症,T,、,P,、,R,、,BP,，,C,、,A,、,U,、,S,。,1,、,体温,（,T,）：,正常值为,36,37,；,体温超过,37.5,称为发热，,低于,35,称为低体温。,2,、,脉搏,（,P,）：,正常,60,100,次,/,分、有力；,同时听诊心音，心律整齐、,清晰有力，未闻及杂音。,心尖：,左锁骨中线内侧与第五肋间相交处,心尖,3,、,呼吸,（,R,）：,正常,14,28,次,/,分、平稳；,同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿,罗,音。,胸廓起伏，少许棉花至于患者鼻翼。,4,、,血压,（,BP,）：,正常收缩压,90,mmHg,或平均动脉压,70,mmHg,（平均动脉压舒张压,1/3,脉压差）,一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；,而舒张压如果超过,90mmHg,，,则称之为高,血压。,皮肤粘膜,skin&membrane,生命八征（,2,）,5,2,3,8,6,7,神 志,C,consciousness,尿 量,U,urine,瞳 孔,A,apple of ones eye,5,、,神志,（,C,）：,正常神志清楚、,对答如流，,采用格拉斯哥评分,9,分；,如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；,各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无,睁眼反应,）、中度昏迷（,无应答反应,）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,6,、,瞳孔,（,A,）：,正常直径,3,5,毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；,瞳孔散大并固定提示,心跳停止，,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,7,、尿量（,U,）：,正常,30ml/h,；如果小于,25ml/h,称为尿少、小于,5ml/h,称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,单位时间内的尿量可以判断有效循环量,8,、,皮肤黏膜,（,S,）：,皮肤,苍白、四肢湿冷提示休克；,皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；,皮肤黏膜黄染可能为,肝细胞性、溶,血,性或者阻塞性,黄疸所致,；,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了,DIC,（全身弥漫性血管内,凝血,）。,时间就是生命,心搏骤停的严重后果以秒计算,10,秒,意识丧失，突然倒地。,30,秒,全身抽搐。,60,秒,自主呼吸逐渐停止。,3,分钟,开始出现脑水肿。,6,分钟,开始出现脑细胞死亡。,8,分钟,“,脑死亡,”“,植物状态,”,。,强调,“,黄金,8,分钟,”,复苏的成功率与时间密切相关：,心搏骤停后,CPR,成功率,1,分钟内 ,90,4,分钟内,60,6,分钟内,40,8,分钟内,20,10,分钟内,0,时间就是生命,最基本的五项,ICU,护士处理首要措施,适用于任何,急危重症：,（,1,）体位,仰卧、侧卧或端坐位,（,2,）开放气道,保持呼吸道畅通,（,3,）有效吸氧,鼻导管或面罩,（,4,）建立静脉通路,应通畅可靠,（,5,）纠正,水电酸硷失衡,酌情,静,脉输液（多选平衡盐液和糖水）,最重要的专业思路与对策,对,有,生命危险的急症者，必须先,“,开枪,”,、再,“,瞄准,”,，即：,判断、但暂不诊断,对症、但暂不对因,救命、但暂不治病,所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,（,1,）先,“,开枪,”,、再,“,瞄准,”,！,A,、呼吸困难（,Asphyxia,）,端坐体位,立即开放气道,给予有效吸氧,（,2,）先,“,开枪,”,、再,“,瞄准,”,！,B,、大出血（,Bleeding,）,立即彻底止血,建立静脉通路,快速补液扩容,（,3,）先,“,开枪,”,、再,“,瞄准,”,！,C1,、心悸（,Cardiopalmus,）,端坐体位,有效吸氧,建立静脉通路,（,4,）先,“,开枪,”,、再,“,瞄准,”,！,C2,、昏迷（,Coma,）,开放气道,有效吸氧,建立静脉通路,（,5,）先,“,开枪,”,、再,“,瞄准,”,！,D,、濒死状态（,Dying,）,立即呼救、,仰卧位,尽快徒手心肺复苏,电击除颤,+,复苏药物,A,第一步,判断,(,贯穿,),A,ssessment,是否昏迷？,开放气道,A,irway open,如果昏迷或者呼吸道阻塞、,立即开放气道,第二步,呼 吸,B,reathing,有效吸氧,机器或人工通气,第三步,循 环,C,irculation,心脏,（心力、心律）,血管,（有无出血）,血液,（量和质）,第四步,评 价,D,iagnoses,生命八征,心电监护,脉氧饱和度,B,C,D,万用的,ICU,专科护理抢救措施,数据：,T P R BP C A U S,处理：,A B C D,8,个数据,4,个步骤,