原发性醛固酮增多

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,原发性醛固酮增多症,原醛发病率的变化,既往原醛占高血压患者的百分比：,0.4-2%,目前原醛占高血压患者的百分比：,10%,左右,注：并不是发病率增加，而是检出率增加,原醛的筛查试验的运用使大量血钾正常的难治性高血压患者得以确诊。,肾上腺大小：长,4-6cm,、宽,2-3cm,、厚,0.3-0.6cm,。右侧呈锥形，左侧半月形。,肾上腺组织学,肾上腺组织学,皮质：占腺体,80%,，切面富含类脂呈黄色。,1,、球状带：占皮质,15%,，分泌醛固酮。,100-150,微克,/,天,2,、束状带：占皮质,75%,，分泌皮质醇。,10000-20000,微克,/,天（,10-20,毫克,/,天）,3,、网状带：占皮质,10%,，分泌脱氢表雄酮及其硫化物，大于,20,毫克,/,天。少量皮质醇。,髓质：占腺体重量,10%,。由嗜铬细胞组成。主要分泌肾上腺素,85%,，去甲肾上腺素,15%,。,原发性醛固酮增多症定义：,为肾上腺皮质病变导致醛固酮分泌增多，引起水钠储留，血容量扩张，肾素,-,血管紧张素系统活性受抑制所致的内分泌紊乱现象。,醛固酮的生理作用：,1,、促进肾远曲小管,Na+,、,K+,及,Na+,、,H+,交换。保,Na+,，排,K+,、,H+,。,a,、储钠,保水,细胞外液增多,有效循环血量增多,高血压,b,、小动脉壁内钠水含量升高，小动脉管径下降，外周血管阻力增加,高血压,2,、促进胃肠道、唾液腺、汗腺保钠排钾。,3,、醛固酮可影响去甲肾上腺素代谢。使交感神经系统兴奋，血压升高。,原发性醛固酮增多症分型,1,、醛固酮瘤：既往占原醛,60-90%,。目前,35%,左右。多为,ACTH,反应型瘤。瘤体一般,1,到,2CM.,2,、特发性醛固酮增多症：既往占原醛,10-40%,。目前,65%,左右。双侧肾上腺皮质球状带增生，增生的皮质可见微结节或大结节。本型患者对肾素,-,血管紧张素敏感性增强。其中以一侧肾上腺皮质球状带增生为主的叫原发性肾上腺皮质增生症。占原醛,2%.,3,、糖皮质激素可抑制型醛固酮增多症：占原醛小于,1%,。为常染色体显性遗传疾病。多青年起病。肾上腺结节样增生。本质为醛固酮在肾上腺束状带表达。受,ACTH,调控。,4,、分泌醛固酮的肾上腺癌,:,占原醛小于,1%,。临床上肾上腺癌仅有,2.5%,的肿瘤分泌醛固酮。其特点：,a,、肿瘤体积大直径大于,3cm,。,b,、除分泌醛固酮外同时分泌糖皮质激素及性激素。,C,、明显的高醛固酮血症、严重低血钾、碱中毒。,d,、肿瘤切除易复发。,5,、异位分泌醛固酮的肿瘤：极少见。肾内的肾上腺残余肿瘤、卵巢肿瘤、睾丸肿瘤。,临床表现,1,、高血压：最常出现的症状。,2,、低血钾：只有,9-37%,的原醛患者有低血钾。肌无力，周期性瘫痪。,50%,的醛固酮瘤、,17%,的特醛出现低血钾。,3,、代谢性碱中毒。,4,、低血钙：手足搐搦（,nuo,）,诊断,1,、在有原醛高危因素的高血压患者中筛选可能的原醛患者。即筛选试验。,2,、进行原醛的确诊试验。,3,、进行原醛的亚型分型及定位诊断。,1,筛选试验：,筛选对象：,A,、药物抵抗性高血压。（采用了足够剂量并且合理的至少,3,种降压药物，包括一种利尿剂，仍不能使血压控制在目标血压之下。）,B,、高血压伴持续性或利尿药物引起的低血钾。,C,、高血压伴肾上腺意外瘤。,D,、早发高血压（年龄小于,20,岁）或,40,岁前发生脑血管意外家族史的高血压病人。,E,、原醛症患者一级亲属的所有高血压病人。,筛选前准备,1,、停用对肾素血管紧张素系统影响较大的药物。,a,、螺内酯、依普利酮，阿米洛利,6,周。,b,、,ACEI,、,ARB,、利尿剂、,B,受体阻滞剂、二氢吡啶类钙离子拮抗药、雌激素、非甾体类抗炎药、中枢性,a,受体激动剂（可乐定、甲基多巴）停用,2,周。,2,、血压过高可选用,a,受体阻滞药或非二氢吡啶类钙离子拮抗药：哌唑嗪、特拉唑嗪。维拉帕米缓释片。,3,、纠正低血钾：因血钾每升高,0.1mmol/l,，醛固酮分泌增加,35%,。每下降,0.3mmol/l,，醛固酮分泌减少,46%,。,方法,清晨起床后保持非卧位状态（可以座位、站立、行走）至少,2,小时，静坐,5,到,15,分钟后采血,结果判定,PRA,（血浆肾素活性）,0.01,（,0.05-0.75ng/ml/h,）,AII,（血管紧张素,II,）,43.6,（,28.2-52.2pg/ml,）,ALD,（醛固酮）,321.8,（,48.5-123.5pg/ml,）,ALD/PRA 32.18,（,ng/ml,比,ng/ml/h,）,ARR,即（,ALD/PRA,）大于,20,提示原醛。大于,40,有具有诊断意义。,1mg=1000,微克,1,微克,=1000ng 1ng=1000pg,2,确诊试验,1,、已经出现低血钾，并明确为肾失钾（血钾小于,3.5,，尿钾大于,25mmol/24h,。血钾小于,3.0,，尿钾大于,20mmol/24h,）。,2,、血、尿醛固酮明显高于正常。,3,、血浆肾素活性及血管紧张素,II,受抑制。,4,、,ARR,明显高于切割值,20,。,原醛诊断已经成立者，不必做确诊试验，直接做分型鉴别的相关检查。,确诊试验适应人群,1,、不伴有低血钾的高血压患者,2,、,ARR 20-40,3,、血醛固酮轻度升高或不高。,确诊试验,1,、静脉盐水负荷试验 正常人血浆醛固酮下降大于,50%,2,、口服钠负荷试验,3,、卡托普利抑制试验 正常人血浆醛固酮下降大于,30%,4,、氟氢可的松抑制试验,注：原醛患者不被上述试验抑制,1,、静脉盐水负荷试验：,晨起空腹，卧位至少,1,小时，取血后，,4,小时内输生理盐水,2000ml,，再取血。,醛固酮下降不足,50%,，提示原醛。,注意：此试验对于严重高血压，低血钾，充血性心力衰竭患者不宜进行。,2,、口服钠负荷试验：,方法：高钠饮食,3,天，每日氯化钠,12.8g,。在高钠饮食的第三日，留,24,小时尿。测尿中钠、醛固酮、肌酐含量。,尿钠大于,200mmol/24h,，醛固酮大于,12,微克,/24h,。符合原醛症,3,、卡托普利抑制试验：,卧位过夜，晨,8:00,取血后，口服卡托普利片,25-50mg,，继续卧位,2,小时后再取血。,醛固酮下降不足,30%,，提示原醛。,注意：此试验也适用于严重高血压及充血性心力衰竭患者。,4,、氟氢可的松抑制试验,氟氢可的松有储钠储水作用，使血容量显著扩张，从而抑制肾素,-,血管紧张素系统，使醛固酮分泌减少，而原醛患者醛固酮分泌呈自主性，不受血容量扩张抑制。,方法：每,6,小时口服氟氢可的松,0.1mg,，共服,4,天，第,4,天立位查醛固酮。,3,分型检查（区分病理亚型指导治疗）,1,、超声：对直径大于,1.3CM,的肾上腺占位可显示。但不能区分腺瘤,或增生。,2,、,CT,：,a,、高分辨,CT,可检出直径大于,0.5CM,的肿瘤。,b,、,CT,可区分瘤、增生、癌。,c,、增强,CT,可区分醛固酮瘤，结节。,3,、体位试验：,（醛固酮卧立位试验）区分醛固酮瘤、特醛（增生）。,4,、地塞米松抑制试验：明确糖皮质激素可抑制型醛固酮增多症。,5,、双侧肾上腺静脉取血：为区分单侧和双侧原发性醛固酮增多症的,金标准。,1,、卧立位试验：,方法：患者普食卧位过夜，如排尿应于次日,4am,之前。,4-8am,应保持卧位。于,8am,空腹卧位取血，然后站立,4,小时，于,12am,立位取血。,结果判定：,1,、醛固酮瘤卧立位血浆醛固酮无明显变化。,2,、特醛立位醛固酮明显上升,30%,2,、呋塞米激发试验,方法：患者普食卧位过夜，如排尿应于次日,4am,之前。,4-8am,应保持卧位。于,8am,空腹卧位取血，取血后立即肌肉注射速尿,40mg,（消瘦者按,0.7mg/kg,，超重者不超过,40mg,），然后站立,2,小时，于,10am,立位取血。,结果判定：,1,、醛固酮瘤卧立位血浆醛固酮无明显变化。,2,、特醛立位醛固酮明显上升,30%,取血后立即肌肉注射速尿,40mg,（消瘦者按,0.7mg/kg,，超重者不超过,40mg,），,3,、地塞米松抑制试验：,适用于,a,早发高血压（小于,20,岁）,b,肾上腺,CT,及,B,超检查正常或增生,c,卧立位试验醛固酮无明显升高。,方法：口服地塞米松,2mg/,天，,3,到,4,周，测服药前后血浆醛固酮。,糖皮质激素可抑制型醛固酮增多症。服药后醛固酮可被抑制,80%,以上。醛固酮瘤及特醛不受抑制或一过性抑制（,2,周后又升高,）,4,、双侧肾上腺静脉插管取血,可鉴别醛固酮过度分泌是单侧来源还是双侧来源，对原醛症的分型诊断、治疗方式选择、疾病转归及预后非常重要。并成为各种指南的首选鉴别方法。,缺点：创伤性、费用昂贵。,方法：介入科，在数字减影下进行。（略）,结果：静脉输注,ACTH,切点为,4:1,（双侧肾上腺静脉醛固酮比值）,未输,ACTH,切点为,2:1,（双侧肾上腺静脉醛固酮比值）,原发性醛固酮增多症,CT,特点,正常肾上腺,肾上腺增生,肾上腺增生,醛固酮瘤,醛固酮瘤,肾上腺癌,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤,库欣综合症,治疗,1,、醛固酮瘤、单侧肾上腺皮质增生：腹腔镜单侧肾上腺切除术。,2,、特醛（双侧肾上腺皮质增生）：,螺内酯,20mg,（日二次）,+ARB+CCB,3,、糖皮质激素可治型醛固酮增多症：,地塞米松,0.5-1mg/,日,