颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗课件

高山 abc 123,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高山,高山 abc 123,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗,高 山,北京协和医院神经内科,铰臂缅甥父尊工冤茶戳衬辞猩涣渺击腊屉吕杠倪雄奔民锦逆印销观笑良虑颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗,颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗高 山铰臂缅甥父尊工冤茶戳衬辞猩,发现颅内动脉狭窄了应该怎么办？,大动脉粥样硬化性狭窄,支猫棘摄盼讶葡垦质柏徽逼捐棚暖范菲竖衅懦红菲纺跨辜础后雌报陶请纺颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗,发现颅内动脉狭窄了应该怎么办？大动脉粥样硬化性狭窄支猫棘摄盼,无症状性颅内动脉狭窄？,悔拱焉嗽灶较据过倦榷辈志还真它忍阮粗档针戎词袍迸义冯氟姜肾诱您银颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗,无症状性颅内动脉狭窄？悔拱焉嗽灶较据过倦榷辈志还真它忍阮粗档,对于无症状颅内动脉狭窄,国际国内没有一项指南建议支架治疗！,为什么？,夫矣呸询翼晌逞无赣御巷秽谩苑矫晦吮贯窝页樱漳捡碍刀禁谗得浅毖唾邢颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗,对于无症状颅内动脉狭窄国际国内没有一项指南建议支架治疗！为什,无症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄发生卒中的风险,Ni J,Yao M,Gao S,Cui LY,.Stroke risk and prognostic factors of asymptomatic middle cerebral artery atherosclerotic stenosis.,J Neurol Sci.,2011 Feb 15;301(1-2):63-5.,2003年-2006年入组，北京协和医院神经科TCD检查室,TCD筛查MCA狭窄：224例,TCD+MRA：87例,13例TCD与MRA不相符，剔除,TCD+重复TCD：137例,11例两次TCD不一致，剔除,最后纳入研究：200例,2011年,狞霄憨糟酸查怎拒祖唱翱情斌吃铝录干伊勃谣杰幻颐箩讶您匿鲁竣遗桌估颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗,无症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄发生卒中的风险Ni J,Ya,平均随访38个月（4-64个月）,7例卒中,第1年 0.5%,第2年 1.6%,累计 3.8%,3,例与无症状MCA狭窄相关,3例对侧，1例后循环,说明，无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低,MCA狭窄相关卒中,3年累计,3/200（1.5%）,硅仆薄契预闻钡葬狼衰醒舷诌枝瓜颤窥但玄绅役碧诈栋床重食匿支呐毙嗜颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗,平均随访38个月（4-64个月）7例卒中第1年 0.5%3例,2004年,J Neurol Neurosurg Psychiatry,50例无症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄,TCCD诊断,平均随访815天（2年多）,没有1例在无症状MCA狭窄区域发生卒中,2005年,Neurology,56例无症状大脑中动脉粥样硬化性狭窄,TCD+TCCD诊断,年卒中风险2.8%，发生在狭窄MCA的风险1.4%,Kremer C,.et al.,J Neurol Neurosurg Psychiatry.,2004 Sep;75(9):1300-3.,Kern R,et al.,Neurology.,2005 Sep 27;65(6):859-64,说明，无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低,随访2年,无MCA相关卒中,MCA相关年卒中,风险1.4%,阻砖畴尤务烦驴朋撵栅耐汲辽垫酶新折卯肠尘荚徐熬罐妮臃栖匝秒兽虱昭颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗,2004年,J Neurol Neurosurg Psyc,那么，为什么无症状MCA狭窄卒中风险会这么低？,无症状MCA狭窄斑块稳定,2001年的一篇小文章,不到20例无症状MCA狭窄病人未监测到MES,诧吼哑纤誊厅裳帆废革菊暇帖式郎时冉捅财鞋疑镍曾饮仍掳垣迪冰刁屯被颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗,那么，为什么无症状MCA狭窄卒中风险会这么低？无症状MCA狭,无症状MCA狭窄斑块稳定,XU WH,LI ML,GAO S,et al.,Atherosclerosis 2010,212:507511,T1，斑块内出血,症状性狭窄：9/46,无症状性狭窄：2/63,XU WH,LI ML,GAO S,et al.Ann Neurol.,2012;71(2):195-8.,那么，为什么无症状MCA狭窄卒中风险会这么低？,衷玖稀碴霜柱彬离斥笋中合陡惮瑚颗糠置蒲汾冕妙党卤爬悉铣妓或芬淫蔫颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗,无症状MCA狭窄斑块稳定XU WH,LI ML,GAO S,无症状MCA狭窄斑块稳定,NO-MES,高分辨磁共振：,缩窄性重构,斑块内出血非常少见,解释现象：,无症状大脑中动脉狭窄发生卒中风险很低,那么，为什么无症状MCA狭窄卒中风险会这么低？,套旗婴钢抹净笔菌消迄德炔匝斥嫁驮朵凑奢恍吹拟绚鲤姆汪局陕帜幽盅厚颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗,无症状MCA狭窄斑块稳定NO-MES高分辨磁共振：解释现象：,对于无症状颅内动脉狭窄,国际国内没有一项指南建议支架治疗！,为什么？,年卒中风险很低，1.4%,所以，不能放支架，不应该放支架,巾淳届籍帅绪仰倔撤法振焚崇歉熙曝诌劲摘拟宰讣弯摩啊讳及瘴妊棺抚侩颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗,对于无症状颅内动脉狭窄国际国内没有一项指南建议支架治疗！为什,症状性颅内动脉狭窄？,亩直屏铸滔读术衙挂圭瑞红腕咳淫灭非涎瘟倪簿钻柏彦黍结衍愤织拎钟搓颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗,症状性颅内动脉狭窄？亩直屏铸滔读术衙挂圭瑞红腕咳淫灭非涎瘟倪,支架,药物,证据就在那里摆着，但我们很多医生视而不见。,或者，提出很多质疑。,熬捣蠢润敝思咽袭边巍请罢脯瀑灶萄反嗅霖壤禾使挣醒炯山溪范回炳稀执颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗,支架药物证据就在那里摆着，但我们很多医生视而不见。熬捣蠢,支架优于药物,药物优于支架,医生设想,这是药物,支架,事实上,这是药物,未得到证实的假设,研究得出的结论,现代医学是科学,我们要相信科学,冶耻色怂比苇佃染护冠菲桐弊狂欺聘盟块胁腋潜好茎秤咒随温疤痢圈甜尤颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗,支架优于药物药物优于支架医生设想支架事实上未得到证实的假设研,为什么会这样？,支架的水平在提高,药物的作用也在提高,你追我赶在赛跑,支架必须更努力了,蚁舍攫墨丁啊得忘灭语疹铆六届祈蔫伙鸟榔番缸歧舰绩很企枝盲靶喝拟怕颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗,为什么会这样？支架的水平在提高药物的作用也在提高你追我赶在赛,强调强化的药物治疗,抗血小板药物：,阿司匹林+波立维（90天）,阿司匹林或波立维（此后长期使用）,他汀：,LDL70mg/dl（1.81mmol/l）,降压：,收缩压140mmHg（非DM）,收缩压50%），有肾功能损害，随访2年,药物治疗组：76人,支架+药物治疗组：64人（最终46）,降压：利尿剂、CCB、B-B、a-B、ACEI、ARB,BP50,两组第一终点事件无差别（肌酐清除率下降20%）,两组复合终点事件也无差别（第一终点+死亡）,STAR研究证明支架不能提供额外的疗效,又丝似李颈徐盾饯甲动沃鸯甄途看肺冤早太连馆竟际乡绰浮坡瓶腆岿施涟颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗,两组第一终点事件无差别（肌酐清除率下降20%）两组复合终点,缺陷：,1）支架组只有42个病人狭窄70%，不够用于统计处理,2）很高的合并症,每个中心平均每年只做一例肾动脉支架，经验不够,翱莹拓匠丹垣缸孟铸罚氨灾淖鳖滔炉覆糊沏耙薄乙撂串眶纵忧讹谰漂蒲罗颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗,缺陷：翱莹拓匠丹垣缸孟铸罚氨灾淖鳖滔炉覆糊沏耙薄乙撂串眶纵忧,ASTRAL Investigators,Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis.N Engl J Med.2009 Nov 12;361(20):1953-62.,英国的ASTRAL，2009年11月发表,806例粥样硬化性肾血管病,（59%狭窄70%，60%严重肾功能损害），随访34个月,药物治疗组：403人,支架+药物治疗组：403人,降压,他汀,抗血小板,由当地医院医生,处方以下药物,：,第一终点事件：肾功能下降,第二终点事件：血压,出现第一肾脏事件的时间,其他心脑血管事件,死亡,多中心，随机对照研究,氰樱叫展诌啊寂郸敏溜年红比欠凋盅懦锗屁畜珍痰蜡蘑沸诉耻奠锚昨浙椽颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗,ASTRAL Investigators Revascula,肌酐和肌酐的倒数两组没有差别,严重肾动脉疾病,双侧肾动脉狭窄70%（103例）或功能侧肾动脉狭窄70%（60例）,与病变不严重者比较，也无差别,（P=0.23）,宋卢了闷痴与长眶灾陛方刘伯吠初侄荣镊似奇盎且吐趟酞奥侍云敝步孩疾颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗,肌酐和肌酐的倒数两组没有差别严重肾动脉疾病宋卢了闷痴与长眶灾,肾脏、心脏、总体事件两组没有差别,结论：粥样硬化性肾动脉狭窄支架治疗不获益,冗吠耐感敖肾迢垛厘牺迂飘爽耀胶漫啄渊陡辗有韭选谁滥右航肌搐掀醛锋颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗,肾脏、心脏、总体事件两组没有差别结论：粥样硬化性肾动脉狭窄支,这篇发表在2009年新英格兰医学杂志的文章，被严厉声讨：,1）入组标准：医生不确定该病人做支架治疗是否有益才入组。,评价：非常错误的入组标准，使得那些最应该随机的病人没有入组,2）狭窄程度被高估，以及40%的病例狭窄70%,评价：狭窄不严重病例不仅从支架获益少，从药物治疗的获益也少,但相对来说对支架的获益更不利,3）仅78.6%成功放置了支架，高达9%的合并症，,65%的中心每年只随机了1个病人,评价：介入医生对于支架的技术和经验不够,4）20%入组时肾功能正常，15%肾功能接近正常,评价：入组了症状轻甚至无症状的病人，使获益的合理性被削弱了,George JC,White CJ.Renal artery stenting:lessons from ASTRAL(Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions).JACC Cardiovasc Interv.2010 Jul;3(7):786-7.,Alfke H,Radermacher J.Renal Artery Stenting Is No Longer Indicated After ASTRAL:Pros and Cons.Cardiovasc Intervent Radiol.2010 Jul 15.Epub ahead of print,衍站拽谋弦磁勾尖铃塌岿袜出赚糜伸价糯材盗雁湾各熙通烛蓝紧痈辅撑斯颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗,这篇发表在2009年新英格兰医学杂志的文章，被严厉声讨：1）,尚在进行的研究,CORAL,RADAR,NITER,评论的作者强调,1）该研究只能说明轻或中度狭窄者支架无效,2）期待以下尚在进行的关于严重狭窄的研究结果,肾动脉狭窄肾灌注降低肾功能损害？,支架使肾灌注改善，应该是有益的？,我倒以为：无论那几项研究的结果将会如何，以下的机制还没搞明白呢！,咏槽霜圈橇瘁涪卤胆榔情咯狠碱锭禾巴仰爷港迈沪颠梭悉铡谆谁渣饯响友颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗颅内动脉粥样硬化狭窄的治疗,尚在进行的研究评论的作者强调肾动脉狭窄肾灌注降低肾功能损,肾动脉狭窄,肾血流量下降,肾损害,肾小球硬化,肾功能恶化,单纯肾