儿童哮喘的理想治疗方案

单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,儿童哮喘的理想治疗方案,内 容,儿童哮喘的治疗现状,儿童哮喘的治疗药物,舒利迭,治疗儿童哮喘的安全性,我国各年龄组儿童哮喘患病情况,全国儿童哮喘防治协作组,.Chinese Journal of Pediatrics 2003;41(2):123,中国儿童哮喘的患病率,10,年间上升了,64.84%,全国儿科哮喘协作组,.,中华结核和呼吸杂志,2004,年,2,月第,27,卷第,2,期,:112-6.,2008,年城区儿童的哮喘患病率,24290,例城区儿童,0-14,岁（平均,8.203.52,岁）,2000,年的患病率,2008,年的患病率,北京,2.69%,3.15%,重庆,4.63%,7.45%,广州,1.33%,2.09%,柏娟等,.,中华临床免疫和变态反应杂志,.2010;4(4),：,280-285.,哮喘未控制显著影响患儿的生活质量,Andrew H.Liu,et al.J Pediatr 2010;157:276-81.,一项在,29,个儿科医疗中心进行的横断面调查，共调查了,2429,例,4-17,岁的儿童哮喘患者。哮喘未控制定义为,C-ACT,或,ACT,评分,19,。,%,2008,年中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南指出,：,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2008;46(10):745-53,任何级别严重程度的儿童哮喘，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作,儿童哮喘治疗目标：,达到并维持哮喘临床控制,治疗,目标,哮喘的治疗目标是：,达到并维持哮喘临床控制,*,*,哮喘控制的定义：,无（或,2,次,/,周）白天症状,无日常活动，包括运动受限,无夜间症状或因哮喘憋醒,无（或,2,次,/,周）需接受缓解药物治疗,肺功能正常或接近正常,无哮喘急性发作,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011,内 容,儿童哮喘的治疗现状,儿童哮喘的治疗药物,舒利迭,治疗儿童哮喘的安全性,GM-CSF,：粒细胞,-,巨噬细胞集落刺激因子；,ET-1,：内皮素,-1,；,TGF-,：转化生长因子,；,HT,：组胺；,LT,：白三烯；,PG,：前列腺素；,APC,：抗原呈递细胞；,MBP,：主要碱基蛋白；,ECP,嗜酸性粒细胞阳离子蛋白,变应原,已受损的上皮,通过高亲和,IgE,受体激活肥大细胞,平滑肌短暂收缩,血管舒张,血浆渗出,粘膜分泌,早相反应,LT,、,HT,、,PG,GM-CSF,树突状细胞捕,获抗原、成熟并分化成,APC,气道重塑,Th2,免疫,IL-4,IL-13,IL-3,，,IL-5,GM-CSF,移行至淋巴结,骨髓嗜酸性粒细胞,生成增多,移行至肺,支气管上皮内,白细胞激活,Th2,细胞和,B,细胞,移行至肺,IL-4,，,IL-5,，,IL-13,MBP,ECP,LT,延迟平滑肌收缩,血管扩张,血浆渗出,粘膜分泌,延迟反应,TGF-,ET-1,林江涛等,哮喘防治新进展专题笔谈,.,人民卫生出版社,多种炎症细胞、免疫细胞、组织细胞、超过,100,种的炎症介质参与哮喘的病理生理过程,哮喘的发病机理多种炎症细胞及炎症介质参与哮喘的发生与发展,以达到“哮喘控制”为治疗目标,GINA,指南推荐的哮喘常用控制药物,ICS/,LABA,ICS,白三烯调节剂,LABA,林江涛等,哮喘防治新进展专题笔谈,.,人民卫生出版社,LTRA,ICS,内皮细胞,白细胞,LTC4,LTB4,LTC4,LTD4,LTE4,转运子,转运子,半胱氨酰白三烯,CysLT2,CysLT1,BLT2,BLT1,生物学反应,激活激酶,Ca2+,cAMP,G,Gi,LTA4,LTB4,FLAP,5,脂氧合酶抑制剂,细胞液,细胞核,磷脂,花生四烯酸,PLA2,5-L0,刺激,抗原,免疫复合物,交联的,IgE,微生物,不提,细胞因子,渗透压变化,污染物,:ICS,孟鲁司特未能充分阻断所有白三烯炎症反应,ICS,多环节阻断炎症反应，可发挥充分抗炎作用,谢灿茂,.,吸人性糖皮质激素治 疗哮喘的概况,.,国外医学内科学分册,1997,年第,24,卷第,5,期,林江涛等,哮喘防治新进展专题笔谈,.,人民卫生出版社,第,1,版,.P133,过敏原,肥大细胞,树突状细胞,骨髓嗜酸性粒细胞,T-,淋巴细胞,支气管上内皮,白细胞,B-,淋巴细胞,组胺、白三烯、前列腺素,白三烯、白介素、碱基蛋白、缓激肽、细胞因子,速发相症状：,喘息、气急、咳嗽、胸闷等,迟发相症状：,气道高反应、气道重塑,炎症细胞,炎症介质,(,细胞因子,),临床症状表现,已受损上皮,:ICS,糖皮质激素抑制炎症过程中的多个环节，产生强烈的抗炎作用,1,，增加抗炎蛋白的表达，抑制炎症介质如前列腺素和白三烯的合成,2,，减少致炎蛋白的合成，使细胞因子、趋化因子、黏附因子和炎性介质合成酶等致炎蛋白减少,GINA2011,指出：,ICS,是,最有效,的控制治疗，因此是,所有年龄组儿童,的推荐治疗方案,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2008;46(10):745-53,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,指出：,ICS,是哮喘长期控制的,首选药物,，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率。,AIRIAP 2:,哮喘患者,ICS,使用不足,Lai CKW et al.Respirology 2011;16:688-97,一项社区横断面调查，纳入了,4805,例来自亚洲（包括中国在内的,12,个国家和地区）多个 大城市的哮喘患者，评估哮喘控制状态、,ACT,和紧急医疗保健资源使用之间的相关性。哮喘控制基于,GINA,定义的标准进行评估。,2011,年重庆使用,ICS,控制哮喘患儿的情况,不包括缓解使用,ICS,2011CPA,调研数据,Barnes PJ.Eur Respir J 2002;19:182191,沙美特罗和氟替卡松具有协同作用,两药联用比任何一种成分单独使用都更有效,沙美特罗：增强氟替卡松的抗炎作用，从而减少糖皮质激素使用量,氟替卡松：增加,2,受体的表达，从而减少和降低,2,受体的脱敏和耐受,舒利迭,可使,83.3%,的哮喘患儿达到,GINA,定义的哮喘控制,PEACE,研究是一项随机、双盲、双模拟、平行分组研究，入组的,584,例,6-14,岁的持续性哮喘患儿,(FEV155%-80%,预计值，可逆性,12%),随机接受舒利迭,50/100 g BID(n=281),或,5 mg,孟鲁司特,QD(n=267),治疗,12,周。,Maspero J et al.Clinical Therapeutics.2008;30(8):1492-504,-PEACE study,GINA 2011,指出,“,在,ICS,基础上添加吸入性,LABA,的每日治疗方案，与单用,ICS,相比，能更好改善症状评分，减少夜间哮喘发作，改善肺功能，减少吸入性,SABA,的使用，减少急性加重次数，使更多患者，更快，以更低激素剂量达到哮喘控制”,作为单用，白三烯调节剂总体疗效低于低剂量,ICS,。,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011,疗效：,ICS/LABA,单用,ICS,白三烯调节剂,内 容,儿童哮喘的治疗现状,儿童哮喘的治疗药物,舒利迭,治疗儿童哮喘的安全性,长期研究未显示低剂量吸入激素治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑垂体肾上腺轴有明显的抑制作用,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2008;46(10):745-53,GINA,和中国儿童指南均指出：,吸入疗法是儿童哮喘治疗的基石。,吸入糖皮质激素是目前最有效的控制药物，是所有年龄儿童哮喘治疗的首选药物,中国儿童支气管哮喘防治指南：,吸入给药，全身不良反应少,吸入给药是哮喘治疗最重要的方法,吸入药物直接作用于气道黏膜，局部作用强，而,全身不良反应少,几乎所有儿童均可以通过教育正确使用吸入治疗,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,用药方法,吸 入,口 服,肠道外,吸入推荐剂量的糖皮质激素不影响儿童的生长发育,身高的成长,8,项研究,研究期：,2,年,骨密度,4,项研究,研究期：,6,年,成年后的,身高,6,项研究,研究期：,9.2,年,血浆或尿的,皮质醇水平,10,项研究,研究期：,3,年,ICS,无影响,无影响,无影响,无影响,Pedersen S.Drug Safety 2006;29:599612.,沙美特罗,2,受体选择性高，对心脏影响小,1,：,2,福莫特罗,1,：,331.1,沙美特罗,1,：,3388.4,沙美特罗,vs,福莫特罗的,2,受体选择性,约,10,倍,Jillian G Baker.British Journal of Pharmacology.2010;160:10481061.,注：,1,受体主要分布在心脏，,2,受体主要分布在气道。,2,受体选择性高，可使药物主要产生扩张支气管作用，而对心脏的影响小，安全性更高,长期使用沙美特罗不增加心血管不良反应,QTc,间期均值（,ms,）,两组的,QTc,间期无显著差异,一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究，入组了,352,例,12,岁的轻度持续性哮喘患者，分别给予沙美特罗干粉,50g Bid,或安慰剂治疗,52,周。,Chervinsky P,et al.Chest,1999;115:642-648.,舒利迭,治疗儿童哮喘总体安全性良好,一项随机、双盲、对照研究，入组了,203,例,4-11,岁的持续性哮喘患儿，分别给予氟替卡松,/,沙美特罗,100mcg/50mcg,或氟替卡松,100mcg,治疗,12,周。结果显示，舒利迭治疗哮喘患儿不增加不良事件，安全性良好。,Ann Allergy Asthma Immunol.2005;95:6671,两组的不良事件发生率相似,哮喘对患者、患者家庭及社会有很大的影响。虽然目前哮喘尚不能根治，但通过积极的药物治疗，和有效的哮喘防治教育与管理，可以实现哮喘控制。,总结,儿童哮喘发病率在上升，但控制现状并不理想,GINA,指南指出：,ICS,是哮喘最有效的控制药物，是所有年龄组儿童的推荐治疗方案，,ICS,不影响儿童的生长发育。,持续规则使用舒利迭，可使,80%,以上的患儿达到,GINA,定义的哮喘控制,舒利迭,治疗儿童哮喘安全有效,